# チャプター 1 こんにちは、手術治療員の小谷幸です。 今日はおとといですかね、少しお話しした、論文から診療へで知見を移していく、 反映させるかどうかの判断をするというときに、2つのコンテキストで整理するのがいいと思いますというお話をしました。 最初が研究のコンテキストでした。 それはジグソーパズルみたいなもので、これまでの知見でどのくらいピースが埋まっているか、 新しく今回読んだ論文でそのピースの残り部分がどのくらい埋まってくるか、 そしてそれをもって埋まった分を踏まえて全体のパズルの絵がどれくらい明らかになってきたかみたいなのを整理するのが研究のコンテキスト。 そしてさらにもう一歩進むと、それが診療のコンテキストということになります。 どういうことかというと、研究の結果に関してはよく分かったと、 エビデンスという観点からいうと、これくらいのことが分かっていて、 この辺はまだ分かっていないぞということが把握できたわけですけれど、 その上でそれを踏まえてどういうふうに診療に落とし込むかということに関しては、 これは論文だけ読んでいても分からないです。 もちろん、例えばですね、よくあるのが患者さんの属性を見ました。 アジア人0.3%ですというと、これはアジア人があまり含まれていないので、 これらの結果をアジア人が中心の日本の哀愁に当てはめていいか分からないとか、 例えばエクモセンターで行われた何らかのエクモの研究だったとします。 実施施設もエクモをやっているとはいえ、 いわゆる海外のエクモセンターのような、いろんな施設から集約化して、 年に何十件、場合によっては3桁の数を見ているなんてことはないぞという場合に、 自分たちとしては、これはエクモセンターの研究なので、 エクモセンターではない施設には当てはめていいか分からないというような言い方をすることができると思います。 でですね、確かにこのぐらいは論文だけ読んでいても分かると思うんですね。 アジア人何パイなのでアジア人に当てはまるか分からない。 エクモセンターでやった研究なので非エクモセンターにはよく分からない。 同じようなことは外所センターにだって言えるでしょうし、 そういうある種の論文を読めば分かる一般的な情報から、 それをどれぐらい日本の施設やより一般的な施設にどれぐらい当てはめていいかというものに関しては結構分かると思うんです。 でもここで僕が言っている診療のコンテキストというのは、もちろんそういった要素も含むわけですけれど、 もう一歩先に行ってですね、より詳細な情報というのは分からないなあと思うんですね、外からじゃ。 例えば病院のナースの経験年数ってどんなもんですかとか、 そのICUの夜間の集中治療医がどれぐらいいますかとか、 マンパはどれぐらいですか、一人の集中治療医がカバーする必要のある患者さんの数はどれぐらいいますか、 重症度はどれぐらいですか、とにかくそういうものがたくさんたくさん出てくるわけですよね。 これは分からないですよね。 例えばRRT、腎代替療法の研究をしたときに、腎臓内科の先生にコンサルテーションして、 集中治療室で初めてCRRTが回るかどうかってなったときには、 そこで場合によっては集中治療側からの依頼に必ずしも毎回イエスとは答えられない、 そういう可能性もありますよね。 そもそもそこでワンステップ挟んでっていうそのプロセス自体が、 もしかしたらRRTのRCTをたくさんやった施設とちょっと違うかもしれない。 RRTの設定方法とかもちょっと違うかもしれない、みたいなところもあります。 こういう診療の具体、例えばうちの施設だと今の修従度合いから言うと、 ナースの修従度合い、医者の修従度合いから言うと、 ある治療に関して平日ではできるけど週末は難しい。 例えば副外療法とかそういうのあるかもしれません。マンパーが足りない。 やっぱりそういう非常に個別具体的なところはありますよね。 あとは例えば薬剤に関して、こういう薬剤をICUでも今後使っていきたいとなったときに、 その薬剤を置くか置かないかに関しては、 例えば薬剤部とのディスカッションが必要なことは多々ありますよね。 新しい器具を置きたいとなったときに、 例えば僕がすごく覚えているのは、 未療後都共を前の施設で置こうとなったときに、 やっぱり病院全体での物品の数、 そしてそれが手術室に基本的にすべて割り当てられていたわけですけれど、 それを例えば追加購入するのか、一部を分けてもらうのかみたいなことだって、 議論というか、ある程度ステップを踏んで話していかないといけないですよね。 未療後都共ぐらいならいいかもしれませんが、 もっと大掛かりな器具を導入するしない、みたいな話になると、 当然経済的なインパクトもありますし、 そのインパクトに見合う効果なのか、みたいなところも、 非常にリッチにお金の費用の潤沢に出せるところと、そうでないところが違う。 こういう非常にそんなこと、そんな微細なところまでって思うかもしれないけれど、 現実問題はむちゃ大事だと思っているんですよね。 つまりこんなところっていうのは、外から見てても分からないですよ。 あそこ金あるからな、ないからなとか、 あそこベテラン多いからな、そうじゃないからなとか、 もう本当分からない。 だし同じ施設だって時期によってやっぱり違うわけですよね。 同じ施設の立ち上がり時期と、同じ施設のある程度成熟した時期だったら、 同じ臨床判断でも、あごめんなさい、診療のコンテキストでも、 その判断が変わってくる。 これあって当たり前なんですね。 でも何回も言いますが、これは論文だけ読んでいても分からないですよね。 その施設の中に非常に就熟していない。 それは診療が円滑にすでにできるっていう意味だけじゃなくて、 もう少し引き出してみて、俯瞰してみて、 そのシステムとして新しいものを導入するっていうものに我々は耐えうるのか。 それが当然、もうそれを導入しないわけにはいかないぐらい重要な知見であれば別ですけれど、 どっちかなーって迷うぐらいの時に、 その新しいものを導入して通常診療を変更するというコストを払ってまでも、 これを導入しないといけないのかっていうのは、 やっぱりこの診療のコンテキストっていうのは非常によると思います。 なのでこれは研究のコンテキストと診療のコンテキストっていうのはかなり相互作用しますよね。 研究のコンテキストにおいてどれぐらいその知見が確からしいのかっていうもの、 そしてその利益が十分見込まれる場合には、 それをどのぐらいの勢いというか、どのぐらいの気持ちで導入する方向に持っていくのか、 そのあたりも結構分かれてくると思うんですね。 なので繰り返しますけれど、やっぱり一本の論文だけでは判断しきれないところがあります。 論文そのものをちょっと俯瞰で、エビデンスの観点からより整理していく。 これまで何が分かってて何が分かってないかをより整理していく。 そして全体像どれぐらい見えたか、絵が見えたのか、まだ絵が見えないって判断するのかを考える。 その上で診療側としてそれを導入する余裕があるのか、受け皿があるのか、いろんな意味でですね。 経済的マンパワーの観点、それからデバイスの妥当性、 あとはずっと続けて実施可能なのか、サステナブルなのか、その診療体制としてみたいな観点から整理していく。 そういう意味で僕としてはやっぱり研究のコンテキスト、そして診療のコンテキスト、この2つを並列できちんと見ていく。 これはその現場で中身知っている人にしか分からない。 今日はその診療のコンテキストについてお話しさせていただきました。 それではまた。