# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷由紀です。 ちょっと久しぶりに臨床の話をしようかなと思いますね。 PONV、Post Operative Nausea and Vomitingかな。 受痛後のおしんおうとですね。 これが哀愁でも結構問題になります。 当然その哀愁の種類によって、 述語の患者さんをよく見る哀愁なら、もちろんのこと、 救急系の患者さんだったとしても、 例えば先行性複膜炎の述語だったり、 他の手術でもいいんですが、 述語の合併症としてPONVというのは欠かせませんというか、 コモンに遭遇する頻度高いものですよね。 もちろんね、バイタルサインというか、 必死にいきなり関わるものではない一方で、 患者さんの満足度とか、 哀愁滞在中の印象とかに大きく関わってきますよね。 あと大切なのは、PONVはただの症状で区切っているだけなので、 じゃあなんで?みたいなのって結構いろいろあります。 中でも意識したいのは、やっぱり知識的なというか、 消化管そのものの、例えば閉塞とか、 あとは術中に使った水薬、ないしは術後も使っている鎮痛剤等の影響ではなくて、 例えば純粋にショックの位置、症状として、 ロフスって言った方がいいかな、 位置、症状としてのお心音という可能性もあるので、 そういったところを除外していきたいというのも一つありますよね。 例えばですよ、術後の患者さんで言えば、定期手術で言えばね、 鎮痛として、肛膜外科テーテルが入っていること結構ありますよね。 肛膜外科鎮痛が行われていることっていうのは結構あると思うんですね。 で、音痛核をブロックしていくわけですけれど、 それは多くの場合で交換神経をブロックしていくわけですよね。 そうすると相対的に常に除脈寄りなんですよね。 ハートレート40代になることだって少なくありません。 そうした時には、術後例えば、どちらかというと例えばハイポボレミアに傾く、 それは術後の反応としての血管透過性更新とか、 あとは出血ですよね、みたいなイベントが起きた時でも、 生理的にはハートレートを早くしてストロークボリューム、 1回白素量が減っているものを代償していこうということになるわけですけれど、 その生理的な代償が強制的に抑制されてしまうので、 ボリューム、ハイポボレミックショックに至っているのにも関わらず貧脈になれなくて、 結構いきなり低血圧を停止してしまう、みたいなことが結構あるんですね。 それの結果として抑針みたいなものが出ている時もありますから、 ここは結構注意が必要です。 で、そういった循環動態の悪化に伴うショック、ロスの少量ではなくて、 純粋にいわゆるPONVが出てきた時、PONVとして対応する場合って、 皆さんどうしてますかね。 もっと端的に言うと、PONVに対してどれくらい注意してますかというか、 真剣に取り組みますかというところです。 これはカメラのICUは結構うるさくて、 非常に大きな理由は、主任部長の林先生が働いていたオーストラリアでの運用にかなり大きな影響を受けていると思うんですね。 オーストラリアのICUというのは、低血圧の後、いきなり一般病棟とかにはあまり帰らず、 いきなりICUはあるかもしれないけど、いきなり一般病棟とかに帰ることなくて、 基本的にはパーキューというのは何の略なんだろう。 多分、麻酔後のケアユニットじゃないかな。 ポストアネスティジアケアユニットみたいな、とにかく術後、そこへ入るという場所があるんですよ。 そこに10床か20床か30床か分かりませんが、 とにかく部屋で、いわゆる経過観察室ですよね。 経過観察室、モニタリング室みたいな、そういうところ。 そこにその日の当晩の麻酔会がいるという状況で、 例えば麻酔の覚醒がイマイチな患者さんの軌道のトラブルがないかみたいな。 あとは、それこそPONVとか、 ゼッコンチンク、それから核弾閉塞とか、 そういった脱皮症が起きないか、起きた時にすぐに対応できるかみたいなのを、 きちんと術後数時間、ないしは一定の基準をクリアするまでの間、 そこでモニタリングする場所があるんですよね。 非常に面白いのが、例えばそこで鎮痛がうまくいかないとかね。 それこそPONVで難儀するってなった時に、 当然プロトコル化されたものをどんどん試していくわけですけれど、 やっぱりそこで数時間見ても十分な鎮痛が安定していられないとか、 同じようにPONVがうまくコントロールしきれないとなった時には、 そういう患者さんって哀愁に来てたって言うんですよね。 つまり、例えばさらに鎮痛が強化しないといけない、 さらにPONV発揮止めが強化しないといけないってなった時に、 そういった医療介入に伴う有害事象のリスクだって上がってくるわけですよね。 例えば意識がぼんやりしてきたり、それこそ呼吸数が少なくなったりとか、 例えば除脈に傾いたりとか、 そういった患者さんを安全な環境で十分なモニタリング間に置いておくっていうことがルール付けられていた。 それぐらい、実後の鎮痛とかPONVへの対応っていうのは非常に融資されていたって言うんですよね。 当然、神奈川県の哀愁でそんなにたくさん、何十床もあるわけじゃない、 14個しかベッドがありませんので、 皆さんそういうことまではできないですけど、 少なくとも僕らの哀愁の目の前の患者さん、 もう入手されている患者さんにおいては、 PONVの対策っていうのはこういうふうにやっていこうっていうのを、 ある程度型を定めています。 特にそこで大事にしているのは、やっぱりマルチモーダルに行くってことですね。 マルチモーダルっていうのは、 作用基準は異なる薬剤を併用しようってことです。 もちろん各薬剤の一回量なり、血中濃度みたいなのを意識するわけですけれど、 やっぱりPONVっていうのは、いろんな基準で起きるわけですけれど、 僕らがその基準を分かるっていうのは、なかなか難しいわけですよね。 それを見分ける、例えばバイオマーカーがあるわけでもない、 吐き気の種類が違うわけでもない、 気持ち悪い気持ち悪い気持ち悪い、 同じ麻酔薬でも人によっては違う形で、 違う薬剤によって、違う基準でその吐き気っていうのが起きている。 なので、いろんな基準の薬剤を逆に併用していこうというわけですよね。 例えば、一般的に一番よく使われるのはD2ブロッカーだと思うんですよね。 ドパンミン系のブロッカー、代表的にはメトクロプラミドだと思うんですけど、 もちろんそれもいいんですけれど、 他にもドロペリドールを使ってみるみたいなのも、 僕らのところは結構よくやってます。 他の企業で言えば、ステロイドですよね。 これは基本的には予防的な意味合いがより強い薬剤なんですけど、 キサメサゾン、オペスで入っているかとかを確認して、 もし入れる余地があれば使っていこうと。 あとはセロトニン系ですよね、温暖セトロンを使っていると。 そのあたりを併用してやっていこうというのを結構大事にしています。 そのぐらい、PFNVっていうのは、 単材だとよくわからない、どうしても聞きづらい方がいるんですが、 いろんな機材を組み合わせることで、 明らかに成功の確率が上がっていく、 コントロールしやすくなるというのは、これはよくわかっていることですので、 できるだけいくつかの薬剤、機材を持った生徒剤というのに慣れていくというのは、 結構大切なポイントかなと思っています。 なので、PFNV、当然循環動態の悪化、ショックに伴うものを十分除外した上で、 いろんな薬剤を併用していこうというのが、 僕らが大切にしている愛称でのPFNV対策ということで、 ちょっとご紹介してみました。 それではまた。