# チャプター 1 こんにちは。集中一連のコタニユキです。 これ今、音聞こえてるんですかね? ちょっと実はですね、今日はあの海の近くまで来てまして、まあその海見ながら 撮影、あ、撮影? 録音してます。収録してます。 なんかいいっすよね。なんかもう夏になってきたなーって感じで、日差しが結構 照りつける中で、まあ実はさっきまで雨、雨降ってたんですけど、まあそれも やんだんで、ちょっとこう、ロッジっていうのかな、ベランダみたいなところへ出てきて、 あの、今日は収録してます。 で、えーと、まあここ数日ですね、あのノルアドレナリンとバトプレッシング併用してる時の減らし方っていうのを まあ、Xで書いたり、ノートにしたり、こうやって Voicyでお話したりという中でですね、えっと コメントをちょっといただきましたので、 お答えしようと思います。 なんかこのVoicyのアプリへのコメントって なんか、僕は結構チャンネルを開設した当初はね、結構いただいてたんですけれど、 最近ちょっとご無沙汰で、あの今回こうやっていただけて、すごい嬉しいですね。 まあXほど、あのいろんな人に見られることもないので、 ちょっとあんまりこう質問恥ずかしいよ、みたいな方はこの Voicyのコメント欄をあの活用いただけたら嬉しいななんて思ってますが、 えーと、こいけさんという方ですね、いつも拝見しております。ノルアドとバトプレッシングをパラレルに減量する際、 看護師へどのような指示を出すのがわかりやすいか悩むことがあります。 どちらか一方、先に減量するような順番を決めた方が看護師にとってはわかりやすいので、 あるいは、このような場面では医師が都度評価しながら減量しているのでしょうか、ご教示いただけますと幸いです。 というふうなコメントをいただきました。どうもありがとうございます。 ね、いやこういうところを 考えていくのが僕は結構 あの大事だし、 面白いところだなって思っていますね。 えっと どうしようかな、まずお答えから言うとですね、 これは現場でできる、できないにやっぱり 応じて調整するというのが現実だと思うんですよね。 あの 僕の考え、そのパラレルに下げていきたいという考えというのは、やっぱり僕が今 診療している環境を前提にしているわけですよね。 で、僕が働いているICUというのは クローズICUで24時間365日医師がICUの中に常駐しているという環境なわけです。 で、基本的にそのアップダウンなんかも、その時にその場にいる 担当医が 医師決定していきますので、 つまりですね、こう事前の指示とかあんまないんですよね、実は。 例えばよくあるのは、例えばどうでしょう、マップ65をターゲットしていてですね、 低血圧、内所は高血圧になってきたというか、まあ目標をね、 例えばどうなんだろう、65から70とかしてたら、 じゃあ70をもう安定して超えるとなると、ノルアドをいくつ下げましょうとかね、 64をいくつずっと下回ってるんやったらノルアド上げていきましょうみたいな指示というのは 往々にしてよくあると思うんですよ。 それは、 例えば医師が常にいるわけでもないしは、 たくさんの患者さんを少ない担当医で見ているという環境では、もうそれはやむないことですよね。 っていうか、それが現実的に一番妥当な解決策というか対応だと思うんですよ。 で、 あくまでその僕らのところでいれば、僕に医師決定を委ねられたら、 パラレルに下げるというのをしたいですよ、まあそんな風に言ってます。 ですので、まあ今回 いただいたご質問のようにですね、 おそらくそうではない、 医師が24時間ずっと常駐しているわけではない集中治療室で、 アップダウンの指示を出すなった時には、全くもおっしゃる通りで、 いい感じにパラレルに下げてねって指示をかけないですよね。 かけないと思うんです。 なので、どちらかに絞っていくっていうのは、もうこれは全然やむないというか、 まあそういうもんなんじゃないかなというふうに思います。 なので、 人によってはバスプレッシングから下げたいという人もいるかもしれないし、 ノロアドから下げたいという人もいるかもしれないですし、 まあ少なくとも下げられるフェーズになったら、患者さんごとにどっちかっていうのを決めておいてね、 2つの指示テンプレート作っておいて下げるなとか、もう ナース 陣と話してですね、もう原則もノロアドを その事前指示で入れといてもらって、 ナースはもうノロアドをアップダウンしますと。バスプレッシングの方は 医師の方で調整してくださいということだって別にいいと思うんですよね。 で、まあ僕はここに全然こだわらないのはですね、まあまずは当然その なんていうかな、実現可能性っていうのがそもそも大事だよって思ってるってことですよね。 これは仮にですよ、仮にエビデンスが割と強固にというか明らかになってきて こっちをやった方がいいという、このノロアドプロレッシングの話じゃなく、 例えばは典型例はやっぱプローンだと思いますね、副外療法。 副外療法はもうガイドラインでもやりましょうっていうことが 中等症重症のARDS、PF150未満というのを一つのカットオフにして まあ言われてるわけですよ。でも別にどこのICUでもできるわけでもない。しかも できれば16時間以上って言われてるわけですけれど、それだってどこのICUでもできるわけじゃないですよね。 あくまでその結果をもたらしたRCTの環境下で 採用されていたプロトコルによって その16時間というのが規定されているというか推奨されているわけですけれど 16時間って1日の3分の2ですよね。まあナースのマンパワーに大体こういうものは依存する ものだと思うんですよ。実際できるかどうかっていうのは。そうなったときに じゃあ16時間っていかにもみなさん お思いの通りですね。10時や深夜ですよね。 まあ一番人出が少ないってわかってるわけですよ。でその間にちゃんと例えば 塾層のこととかね あのLINEのこととか当然チューブのこととかいろいろ見ながらやっていかないといけない それがガイドラインに書いてあるからってできない そういう施設もたくさんあると思います。じゃあ日勤帯だけ。日勤帯だけって言ったらまあ8時間 ひっくり返して戻す時間も含めたら実際7時間ぐらい まあそれでもやらないよりやった方がいいかなと思ってやってますという施設もあるし いやそれもやっぱりそれも現時点では厳しいですという施設もあると思うんですよ なのでまあここはね本当に とはいえガイドライン書いてあるから頑張ってやりたい方向へ向かう努力をされる場合もあるし とはいえ努力したけど難しいという場合もあるまあこれがまあなんていうかな 実現可能性というか現実だと思うんですよね でそれは否定されるものでも何でもないと思っています なのであの そうやってエビデンスのサポートというか 後ろ盾があるような副外量法ですらそういう現状が世の中に十分あります で今回こうやって数日間ね述べているノルワードバスプレッシング併用中の 減量方法というのはもう僕の主権です 例えば小規模の研究で言えば 例えばもう基本的にはノルワードから下げた方がいいとか逆だってあるのかもしれない けれど まあ 本当よくわかんないんですよね現時点で で僕は生理学とか薬理学の基本的な プロフィールから言ってパラレルでいいんじゃねって思ってるまあその程度の話なんですよね なのでそれをまああの 僕の意見にねもちろん賛同いただけるんだったらなさるっていうのはあの一つの 解釈というかねあの思いだと思うんですけれど それを それは いろんな方のこれまでのルーチンとかこれまでの 慣れ親しんだやり方を大きく変更して ちょっとこう苦労を強いてまでやるべきものかというとそれは僕にはわかりません のであの例えば僕がこのご質問いただいた小池さんと同じような環境下だったらですね 絶対もうあのわかりやすくどっちかに絞って多分ノルワードになると思いますけれど ノルワードのアップダウンでドクターがいる時にまあバスプレッシングをいい感じに調整しておくっていうのが まあパッと思いつくその時点での解決策っていうかアンサーになりそうな気はします ただまあもちろんねこれも同じように ノルワード単材で減らしていくっていうか減らすのアップダウンはノルワードれないってやってるご施設でもまあ いろんなご意見あると思うので もうそのご施設ご施設のやりやすい方法を みんなで話し合うっていうことなんじゃないかなと思いますね まああの聞いてああそうなんだって思ったらお試しいただく感じでパラレルをちょっと時間とか人での ゆとりがあるときにやっていただけたらなというそんな感じですかね まあこうやってねコメントいただけるとこうインタラクティブになって本当楽しいので ぜひぜひこのボイシーのコメント欄も活用いただけたらと思いますご質問ありがとうございました