# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。 最近ですね、エックスで少し書いたんですけれど クラリスロマイシン、商品名はクラリスかな クラリスってなんとなく風とかでよく処方されたりする抗菌薬ですよね、マクロライド系の それとカルシウム気候薬が合わさると相互作用してね カルシウム気候薬の効果が強く前に出るってことがあるんですね それは分解抗酸一つであるCYP3A4っていうのを共有してるからなんですよね なのでなかなか退出されていかないということで 血中にカルシウム気候薬が残ってしまうということで 高圧作用だったり除脈みたいなものも出たりすることがあるわけですね 実はこれを僕は9年前、もうほぼ10年前なんですけれど そういう症例を経験したので書いたわけです 当時僕は卒業4年目だったですね 症例報告を書いた経験というのは実は1本しかなくて それもその時に書いてる途中か投稿中みたいな感じだったんですよね 雑誌に そういう症例が来ました 確か60代だったと思いますけれど 風邪症状で会議を入れ クリニックでクラリストマイシンや対処療法的なお薬が出たと その数日後から低血圧になって ERを引いてそのままIC入ってきたというような患者さんだったわけですね 慢性心不全か何かもあってが β遮断薬もノンベタ性で 低血圧になってもなかなかハートレート上がらないタイプで 非常に苦労してノラドレナリンとβ刺激薬を使いながら 3日間ICで見ましたよという症例で 当然感染症とか他の低血圧をきたし得るような原因も 検査をしたんだけれど それらしいものは捕まらなかったということで ある種除外的にですけれど 薬物相互作用に伴う低血圧だったんだろうということを報告して そういうはっきり原因がわからない時の低血圧の原因として 薬剤相互作用があると それまでの感冒症状で薬をもらいましたというのを 種類を確認した方がいいですよと クラリストマイシンとカルシウム機構薬の相互作用は 一つの関別になるのではないかということを報告したわけですね 当時初期研修2年目でICをローテしてくれていた方と一緒に帰って あとは診療科の部長と一緒に帰ったわけですね それほどというかほぼですね 症例報告はもちろんいわゆる論文みたいなものも ほとんど執筆の経験がなかった頃ですから 症例報告の書き方ケースレポートの書き方みたいな本を片手にですね ああでもないこうでもないと言いながらね よくわかんないながらとりあえず書いてみようという感じで 書いたものだったのをすごくよく覚えています 実はですねどちらも2本とも当時書いていたものは BMJケースレポートというジャーナルに投稿して 最終的にそちらに受理されたんですけれど 僕がファーストオーサーとして書いていたものを より先に投稿し始めたんですけれど 後輩と一緒に書いたもので後輩はファーストオーサーのものの方が 先にアクセプトパブリッシュされるという経験もしてですね なかなかこういうこともあるんだなと つまり茶読というのは非常に時間的にもね スムーズにいくときとより多くの時間を要するときと いろいろあるものだなというのを今もよく覚えていますね 今日ちょっとお話ししたいのはね この将来報告が自分にどんな影響を与えてきたかということなんですね よく僕はねすごく怪異的な目を持って捉えていた言葉にね 研究やった方がいいよと どうしてかというと臨床やるからいい疑問が浮かぶ そして研究をやるから プロセスを通して自分の心量もブラッシュアップされていくよ みたいなことをよく言うわけですよね それ本当なのって僕ずっと思ってたんですね 未だに別に思っているところもあるんですけど実際 っていうのは何て言うんですかね やっぱり研究を例えば臨床医の中でやる人が少なくて 何とか研究の世界に引き入れたいという 研究をやっている側の強い意図を感じるんですよね 例えばそういう意見って 今も研究バリバリやっている方がよく言いがちだと思うんですけれど 例えば一時期研究をして 多くの場合大学院とかだと思いますけれど に行ってまた臨床に戻った方から こういった意見を聞くことっていうのは非常に稀だと思うんですよね なのである種のポジショントークのような気がしていました ただその意見に別に 加担というかその意見に賛同してやったわけではなく 単純に僕はその書類は書類報告書きたいなと その時いた部長からも書いてみなよっていうことを言われて書いたんですね 書きたいなって純粋に思ったので 書いてみてですね 例えば今もこれは実際の論文を見ずに 最初の数分間でその論文の用紙みたいなのを ちょっとお話したと思うんですけれど っていうぐらいもう10年前の省令ですけど頭に残っているわけですね 別にCIP3A4を共有して 結果として血糸濃度が高くなってしまうみたいなこと 別にクラリスタルマイシンとカルシウム機構薬に限らないわけですよね いろんな薬物相互作用の中であり得るだろうし 別にCIP3A4にとらわれず他のCIPなんちゃら 他のとにかくその代謝を促進する物質を共有するみたいなことは 他にもいくらでもあるわけですけれど 逆に言えば僕がパッと思いつくのは クラリスタルマイシンとカルシウム機構薬だけというわけですね これから言うとですね 当然省令報告っていうのは省令を臨床現場で経験したからこそ書ける研究論文ですよね 省令を経験しなければ絶対に書けない つまり省令報告を書く人っていうのは必ず臨床現場にいるわけですよね そこにしか省令報告を書くある種ネタは落ちてないわけですよ なので省令報告というのは非常に分かりやすい 臨床と研究の一つのつなぎ目になるわけですよね 逆にですよ 僕がこのCIP3A4のことを今もう10年経っても強く記憶しているのは 省令報告書いたからだと思うんですよ 省令報告書かなかったらその時はそんなもんかな だって結局ドラッグドラッグインタラクションだって分かったとしても それによって心理は変わらないわけですよ 肺結晶のカバーは念頭に必ず置くだろう 心臓のことも考えるだろう 他のショックの原因もいろいろ考える かつ薬剤の相互作用だと分かったとして なんだその特異的な治療はないわけですよ サポーティブにやっとくしかないわけですね そこがつまり診療の修正というか 変更にほとんど寄与しないんですね だけれども除外診断でしかない ないしはよく分かんないね でも良くなったねっていうものでしかない それを少しだけ納得度を高める 角度を高めるっていう意味では 知ってた方がいいかなという思いで書いたんですけど たぶんその一例をただ経験しただけだったら そんなこともあったなあでも忘れちゃってると思うんですね やっぱりその文献にする そして例えば背景知識とか先行文献を洗ってみることによって 僕が未だによく分からない低血圧の間別の一つとして クラリスノマイシンとカルシウム気候薬という インタラクションを上げることができる これはひとえにその研究をやったから 診療がある種アップデートされた 自分の中での書き換えが起きたということだと思うんですね なので別に僕は研究は未だに 研究をやりたい人だけがやればいいと思っていますけれど 一方で事実としてこういう症例報告を書くことで 研究に関わって診療のアップデートにつながるなと思った # チャプター 2 というお話でした。ちょっと最後、微妙に入らなかったので、チャプターを切り替えてみましたけれど。 さてさて、皆さんどうですかね。なんか症例報告書いたりしますかね。 人によってはというか、例えば僕がまさに所属している集中治療の分野でいうと、 何らか集中治療に関連した学術論文がない限りですね、専門意識を受けられないという 条件に加わっている、必要条件に加わっているので、自分もそうでしたけれど、症例報告を書いて、それを元にですね、専門を受験するという方が非常に多いと思います。 なんかその症例報告ね、多分お一人お一人にとって、なかなか印象深い症例になったり、印象深い執筆経験になったり、 結果その時得た教訓、つまりケースレポート、その症例報告で伝えようとしているメッセージというのは、 誰よりもですね、自分の中によく刻み込まれているんじゃないかなと思うんですね。 なので、症例報告を書いた方がいいよというよりも、僕からすると、症例報告を書くと、こういう結果としていいことというか、 自分の診療にも影響を与えるきっかけになることもあるんじゃないという、そういうメッセージをちょっとお伝えしてみたくてですね、今日はお話ししてみました。 ぜひですね、皆さんにとっての、その症例報告の思い出深い執筆経験だったり、こういうことで書いたよ、みたいなのを教えていただけたら嬉しいなと思っています。 そして、その経験がですね、今自分にはこういうふうに残っているよ、みたいなところを聞いてみたいなというふうに思いますね。 というわけで、ちょっと今日はチャプター切り替えになっちゃいましたけれど、お聞きいただいてありがとうございました。それではまた。