# チャプター 1 こんにちは。集中治療院のこたんにゆきです。今日はですね、重症の低ナトリウム結晶におけるナトリウムの補正速度についてちょっとお話ししてみようと思います。 これがですね、ちょっと時代の流れの中でですね、どのあたりに補正速度を持っていくのがいいかっていうのが揺れてるトピックなんですね。 僕が医学生だった頃、もう要するに20年前とかになってくるわけですけれど、 その頃はですね、10から12ぐらいまでにしましょうと。より短いスパン、あ、ごめんなさい。24時間でね。24時間で10から12ぐらいの上昇幅にとどめましょうと。 より短いスパンで言えばね、0.5パーアワー、24時間12に相当するわけですけれど、それぐらいが一つの目安じゃないかということが言われていました。 低ナトリウム結晶での補正に、こうやってなぜ上限が持ってこられているかというと、急速な補正に伴って細胞内外の浸透圧が大きく変化することによってですね、 昔は何て言ってたんだっけ、忘れましたけど、今ODSって言いますよね。浸透圧に伴う脱水っていうことですよね。 昔はあれか、今日崩壊みたいなこと言ってましたよね。ちょっと略称忘れちゃいました。 今日が誘拐、崩壊しちゃうよっていう、そういう呼び名だったわけですけれど、最近はODS、ODSと言っているわけです。 急速な補正はやめましょうということを言ってたんですね。20年前ぐらいは10から12、24時間あたり10から12までにとどめましょうということを言ってたわけですけれど、 だんだんその上限が厳しくなっていったんですね。6から8とか、何だったら4から6って書いてある文献だってあるみたいなことになってくるわけですね。 これがどうしてかというと、ケースレポートとかケースシリーズに基づくものだったんですね。つまり、こんなにゆっくりやってもODS起きたよっていう報告ですね。 どうしても、ごめんなさい、低ナトリウム結晶の補正というのは、ある種その医療介入に伴って行なうわけですよね。 なので、その補正、そしてある程度コントロール可能なものなわけですね。要するに濃度ですからコントロールできることがほとんどですよね。 なので、それが過補正になってしまうということに伴う有害事象、まさにODSが起きてしまうと、それは違憲性の合併症じゃないかという捉えられかてをしてですね、どんどん厳しくなっていくというわけです。 ただですね、皆さん考えていただきたいんですけれど、ケースレポートやケースシリーズっていうのは、そこには因果関係全く言えないですよね。 補正速度が〇〇メークパーリットルだった患者さん24時間で、で、ODSが起きましたっていうこととですね、それより早い速度でやったら起きる。 つまりそれを上限にしておかないと、どんどん脱水が起きてしまうなんていうことは全く言えないわけですよね。因果関係を全く言えない。 何だったらですね。昔はだって10から12でやってたわけですよ。10から12に比べて4から6にした方が脱水減りますなんていうことを全然言えてないわけですね。 これでも起きましたしか言えてない。そこがやっぱり結構大きな問題だと思うんですよね。 つまり、例えばですね、バソプレッシンの有害事象として、まあ拒絶性合併症ってこれ皆さん知ってるわけですよね。 実際起きるわけですよ。例えばバソプレッシンが少ない量だったとしても起きる患者さんいるわけですね。 でもそのケースレポートがね、一般的にバソプレッシンが例えば0.03単位パーミニットで使うという動図があったときにね、 0.003ユニットパーミニットで使ってのみになりました。 なのでバソプレッシン使っちゃダメですなんて誰も言わないわけですよ。それと同じようなことを今テナトリウム結晶に関してはやっちゃってるってことですね。 どうしてかっていうと、まあそういったケースレポート、ケースシリーズを根拠にですね、4から6にしろってガイドラインに変えちゃってるんですよね。 4から6とか6から8ぐらいって変えちゃってると。これが困るですよね。当然ですね。6から8でいきますか。 6から8でって言ってるのと、10から12でって比べるのは、これは明らかに補正にかかるにすぐ倍になるわけですよ。 その間、上がりすぎてないか、頻回に見ないといけない。許容幅が狭いので、より頻回に見ないといけない期間が長くなって、 その間、Aラインが入ったり、3%の食塩水を使うってなったら必須じゃないかもしれないけれども、比較的多くの施設では多分中心状メークラインを確保するとなるとですね、 そういう患者さんをICUでずっとケアし続けると。少なくともHCUでずっとケアし続けるということになるわけですよね。 デバイス入れて。これがやっぱり困っちゃいますよね。それはもう患者さんが困りますよね。 だって別に一定、元気になってくるわけですよ。120以下ぐらいは、例えば重症のテナトリウム結晶としても120後半ぐらいになったら元気になってくるわけですよね。 その中でずっとそういった頻回のモニタリングと複数の新種的なデバイスを留置し続けるっていうことに関しては、やっぱり違和感ありますよね。 ただですね、そうやってガイドラインが書かれているわけで、みんなやっぱりもやもやしながらも、あんまり無視するわけにもいかんなということで、 せいぜい8ぐらいで留めていたと思うんですね。昔みたいに10から12じゃなくて。そうするとそれだけでもやっぱり1.5倍の時間がかかっちゃうわけですよね。 下手したら2倍ですか。というのが現状としてあったわけです。 ただですね、やっぱり比較がないということに皆さん疑問を抱いてですね、ここ数年で大きな観察研究も複数出ていてですね、 実はやっぱりODSは非常に少ないんですよね。非常に少ないので、そもそも補正を緩めたからいいか、減らせるかって全然わからないんですね。 わからないぐらい。つまり0コマ何パーセントなわけですよ。 なので差を見出すのは非常に難しい。少なくとも統計学的に差が出たという報告は直近の観察研究ではないわけですね。 一方、例えば10から12とかね、少なくとも8から10とかにした群で比べた時にね、非常に困ったことですね。 死亡率がゆっくり補正する方が悪いっていう結果も出てきているわけですね。 まあ変わらないっていうのももちろんあると思いますよ。報告の中では。でも最近ちょっとそういう死亡に影響を与えうる、ゆっくり補正の方が悪いんじゃないかっていうシグナルが出ている。 少なくともICUの滞在とかは伸びてくるんじゃないかっていうシグナルが出ている。 これをあんまり無視するわけにはいかないですよね。つまり、ODSを減らすぞという目的でゆっくり補正しているのに、ODSを減らすかはあんまりよくわかんない。 少なくともリスクを下げるかよくわかんない。一方で死亡に関してはリスクを上げちゃいかねない。 これも必須…必須というか確定的じゃないですよ。確定的じゃないけれど、そういうデータが出つつある。 で、なった時に、あれ何のために下げてるんだっけと。より危ない、より大きな、より重大なアウトカムである死亡というものに関して懸念が出てくる。 目的であったODSは変化なさそうだというのが直近得られている観察研究です。 この観察研究を統合してメタ解析して、そうするとやっぱりODSはあんまり変わらなさそう。 でも死亡に関してはもしかしたらリスクを上げるかもしれない。 そんな結果が出てきている中で、さてさてここから補正をどうしていきますかというのが、今結構議論として盛り上がってきているわけです。 # チャプター 2 比較的、当然これは立場が分かれるわけですね。 既存のガイドラインを遵守するべきだという立場とですね、 こういう質の高い大規模な観察研究で、 より重大な音か死亡に関して、 ゆっくり補正の方が悪いかもしれないシグナルが出ているんだから 無視するべきではないという立場があるわけですね。 これもどっちも難しいんですよね。 結局どっちも良い悪いって言いづらいなって思うんです。 というのは、このVoicyで僕も何度かお話しているかと思うんですけれど、 やっぱり観察研究というのはあくまで仮説創出ですよね。 エビデンスのピラミッドみたいなんでね、 一番上にしばしば系統的レビュー・メタ解析があって、 何だったら単一のランダム化比較試験よりも上だみたいなことを言うわけですけれど、 あくまで先ほど言及したメタ解析というのは観察研究を統合したものなんですね。 観察研究のメタ解析は本当に解釈には注意が必要です。 そこには交絡の調整というものはほとんど行われていないわけです。 なので、鵜呑みするのは非常に危険です。 仮に言って何か調整したものでデータを出されていたとしてもですね、 あくまで観察研究であってランダム化比較試験ではありません、元データは。 そのよくわからない観察研究や何らかの調整統計学的なテクニックを使って 手を加えたデータであったとしても、あくまで仮説として捉えるべきだというのが、 僕の比較的保守的な立場だとは思いますが、そう思っています。 なので、直近の観察研究が出ているのでガイドラインを書き換えるべきだと言われちゃうと、 それはどうなんかな、心理を変えるべきだと言われてどうなんかなというのが一方で思っています。 本当にそうなの? なぜかというと、今まで観察研究の結果をもとにいろんな仮説が生まれてきたわけですよね、愛知市の分野でも。 例えば血圧高めの方が寒流良くなってショックから早く離脱できていいんじゃないか。 なので血圧目標を高めにして消圧剤をいっぱい使ったらいいんじゃないかというのはもう逆だったわけですよね。 なので観察研究で言われていることは本当に仮説に過ぎないと思っています。 というわけで、観察研究の結果をもとにガイドラインをひっくり返すのはどうなんかというのは、 やっぱり片手落ちというか、あんまり確定的なことを言えないんじゃないかというのを思っています。 一方で、もともとのガイドラインの記載は何だったかというと、ケースレポート、ケースシリーズに基づいての話だったわけです。 それもむちゃくちゃ弱いですよね。それよりは確かに観察研究の方がまだマシかなという感じですよね。 そうなると、これはよくわかんないぞという中で、今までだったら6から8とか、下手したら6前後という話になっていたわけですけれど、 6前後に固執する理由もあまりなくなってきている。 一方で8から10とか10から12がいいかもよくわかんなくなってきている。 どの辺にしますかというのは、僕だったら言えないとしか言いようがないですよね。 そういう意味で僕はガイドラインをかけ替えるというのは結構大事なんじゃないかなと思います。 つまり今のあまりにも制限のきつい厳しい補正の範囲を支持する根拠も弱い。 それよりはマシな根拠が出てきている。 だけれど正直上限いくつにしていいかわかりません。正直にそう言ったらいいんじゃないかなと思いますね。 下手すれば4から12のどこかに収めておいてねぐらいじゃないですか。せいぜい。 最近ハイケーションガイドラインとかでもよく出されてますけれど、よくわかりません。 つまりエビデンスがなさすぎて具体的なレコメンデーションとしてはステートメントを出せませんが、 パネリストたちはこう考えてます。4から6、6から8、8から10、10から12みたいなのをアンケート取ればいいんじゃないかなと思いますね。 当然読者は極大値を参考にするかもしれないし、自分のプラクティスとの一致度を見るかもしれない。 でも現実的な落とし所はその辺にあるんじゃないかなと思います。 究極的には当然ランダム化比較試験ですよね。 だけれどここにもかなりのハードルがあるなと思います。 まずは倫理的なハードルですよね。これまでしちゃいけないと言われてたけれど、それがどうなのかというのが一つ。 あと一つはナトリウムの補正に関する変数が非常に多いということですね。 つまり例えばアゲルフォンの治療で言えば、とにかく120よりも多いもの、 120がイニシャルだとすればナトリウムがたくさん入っているものを入れればいいんじゃないかと。 それはリンゲル液かもしれないし、生理食塩水かもしれないし、3%食塩水かもしれません。 そのあたりは患者さんのボリュームステータスとか、場合によっては浄水によると思うんですね。 一方で浸脱臨用みたいなのがついちゃって、他乳になることもありますよね。 そういうときはバスプレッシングを打ったりするわけですよね。 それも結構、つまりナトリウムを目標範囲、この速度でといったって、その内訳、かなりバリエーションが大きいんだと思うんですよね。 それを範囲だけうまく設定して、いろんなバリエーションはもうベッドサイドでいいようにやってくださいだと、なかなかRCTと成立するのとかですね。 あとは4から6バーサス、例えば10から12みたいなものをやるとしたときですね。 ないしは、4から6バーサス、8から10ってやったときにね、どれくらい差がつくのかなって思います。 4から6って言ってても、結局6.8ぐらいになっちゃって、8から10つってても8.3ぐらいになっちゃうとするとね、 その1.5の差なんてどれくらい効いてくるのって感じですよね。 だって仮説としてはODSあんま変わらないでしょ。 死亡率もって言ってますけど、観察研究ではね、RCTになっていろんな特殊な患者を除外した場合にはね、死亡率っていうのはあんま変わらない可能性ありますよね。 例えば、食塩負荷あんましたくないっていうか、ナトリウム負荷をあんま強くしたくない超低心器の患者とか除外するわけですよね、多くの場合。 あとは何らかの理由で別の疾患で入室した患者を除外したりすると、純粋な低ナトの患者さんでどうやって死亡するのって感じですよね。 死亡率も差がつかない。結局よくわかんねえなみたいな結果になっちゃいそうですよね。 観察研究みたいに千とか万の単位で集められるかというと、RCT数百人がせいぜいですよね、多分。 こういった理由からですね、RCTがすごく近々でですね、僕は現在もしかしたら進行中にあるのに把握しないだけかもしれませんけれど、 例えば向こう3、4年ぐらいでですね、RCTでこの問題にピリオドつけてくれるようなものがいきなり結果が出るかっていうと、その可能性そんなに高くないんじゃないかなと思うわけです。 そうしたときにまずはですね、ガイドラインとしてよくわかりませんっていうのを正直に伝えたらいいんじゃないかなって思います。 観察研究は観察研究。観察研究のメタ解析もあくまで仮説、仮説、仮説。 なので確定的なことは言えないんだけれど、こんな感じでパネルリストたち考えてますよぐらいを出すだけでもですね、 4から6とか6から8に今まですごくこだわって、みんなそれをある種頑張って遵守してきたわけですけれど、 まあそうでもいかないなっていうのは一方でみんな現場感覚として持ってるわけですから、 その現場感覚を反映したガイドライン、みんなの縛りを少しは解いてあげるようなガイドラインっていうのがあってもいいんじゃないかななんていうふうに思います。 まあ難しい問題ですので、皆さんどんなふうに考えてますか。 なんか今後ガイドラインこんなふうになったらいいんじゃないかとかですね、 自分はこういうふうに考えてこういうふうなアドリブの目標値設定してますみたいなご意見があればね、 ぜひぜひ聞かせていただきたいというふうに思っています。 というわけで今回も聞いてくださってどうもありがとうございました。 それではまた。