# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 みなさん、例えばですね、この患者さんの循環安定してますって言われたらどう思いますか? なんかいい感じなんだなぁ、多分 ノルアードとか減らせてんだろうなぁって思うか それとも 例えば、ハートレートとか血圧とか尿量とか乳酸とか、そういうものがいずれも正常範囲内に収まっているっていうふうに思うか はたまた、えらいきついショックだったんだけれど、それからようやく 立ち上がってきた ぐらいに思うか。これね、まあ人によっていろんな解釈があると思うんですよね。呼吸も一緒ですよね 呼吸は安定してて って言われたときにどう思いますか? 例えば、PFEいくつぐらいだと思いますか? ピープはいくつぐらいになっているんだと思いますか?というか、爆患してるんですか?相関してるんですか? 呼吸数は?呼吸様式は? といった具合にですね、皆さん あのカンファレンスで往々にしてよく使われるね、安定って言葉ありますよね むちゃくちゃ危ないなっていうか、危ないっていうのか、むちゃくちゃその言葉から想像される患者像っていうのが非常にバリエーションがあるなっていうことを思うんですよね 同じようなことはですね 他にもいっぱいあるんですよ 例えば、人機能は正常ですって言われたときに、その正常って何?みたいな いわゆるその 電子カルテ上でクレア知人の値が赤くならないっていうことなのか どうなのか 純粋に AKIはないけれど、普段通り、ベースライン通りでCKDがあるということなのかどうなんでしょう あとはですね 神経の患者さんなんかを見るとね 手術時間の中で、手術に関する情報でやっぱり人工心配の時間ですごい大事なんですね もうそれはその後の心臓立ち上がりとか いわゆるその手術進出の大きさにかかってくると思うんですが 人工心配の時間って 人工心配どれぐらいだったの?って聞いたりするとですね そんな長くなかったです みたいな これも長いって何分ってことですよね 長くないって何分? つまり僕がお聞きになっている方々はね もしかしたらお気づきかもしれないですけど 僕はここで気にしているのはですね すごくそういう主観的な議論じゃないわ 用語、言葉を選ぶとですね 議論が共有されないっていうか どこかそこ賢いですね その認識のずれを生む要素を 自らその種を撒いてるみたいなことになっちゃうってことですね 例えば安定している患者さんっていうのが 夜勤から日経への申し送りと考えた時にね 夜勤の始めはノルアド0.8ガンマ ピトレシンがワソプレシンが1.83パーアワー アドレナリンが0.07ガンマみたいなんだったのが アドレナリンが0.02ガンマになって ノルアドは0.6ガンマになって ワソプレシンはそのままなんだけれど 例えばマップが入りたての時は もう50前半ぐらいに頻回になって アラーム鳴ってたのがですね 60を維持できるようになってきたよとかかもしれないし 前日の腹部大手術で予定入室した患者さんで 夜勤中に1回か2回リンゲル液を 500ミリリットルのボーラスをするだけで ハートレートは60台 マップはちょっと下がった時に ボーラスしたらすぐ上がって 基本はマップ75から80ぐらいで過ごして 尿量も時間50ぐらい出てるっていう状態を 表してるのか はたまたエクモ乗っててですね エクモのサポートがあれば 循環はフルサポートという前提で 特に大きな介入しなくても安定してますなのか もう様々ですよね 呼吸も一緒 BFC300超えてて もう人工呼吸の設定は非常に少なくても いつでももうSBTできそうだよ ぐらいの設定になってるのかですね 重症やARDSすごく悪かったところから ようやく立ち上がってきて 呼吸安定してきたっていうことかもしれない 人機能だって正常って言うんじゃなくて きちんと値を言う クレアチリンが0.7なのかもしれない でも同じ0.7ですらですね 非常に小柄な筋肉の少ない患者さんの場合には 高齢の患者さんであれば それすらCKDに至るかもしれない 人工心肺が例えば複合便というか 複数の便 それから感動脈の手術をする患者さんで 人工心肺が2時間ぐらいってなったら 早いなと思うし ていうかそんなことできんのかな 単便時間で人工心肺が 例えば同じ3時間にしましょうか 2便時間プラスCBGみたいなんで ちょうど3時間なのと 単便時間の3時間は全然意味合いが違うわけですよね こういうことだと思うんです じゃあもうどうやってこの解釈の際をなくそう つまり伝えた言葉が聞き手 いろんな聞き手がいるわけですよね カンファレンスなんていうか いろんな聞き手がいる中で 一対一だったとしても 相手が変われば違うわけですよ なのでやはりそこは定量的なデータ つまり客観的なデータを持って 一通りの解釈になるようになるだけ 工夫していくってことですね 例えば酸素化のことを言いたいんだったら PVがいくつで今PFEがいくつですとかですね 例えば意識レベルなんかにしてもですね プロフォールが1時間あたりいくつ フェンタニルが1時間あたりいくつ入って ラストいくつGCSで言うとこれこれです みたいな言い方 意識はいいんですじゃない いいっていう言葉が共有されてるかわからない 安定が共有されてるかわからない 正常が共有されてるかわからない 長い短いが共有されてるかわからないわけですよね わからないというかねされてないんですよ なのでやっぱりね こういう言葉っていうのは 非常に僕はセンシティブであるべきだな というふうに思っています つまり客観性を確保する 当然ね楽なんですよね あの客ごめんなさい 主観的なワードを使ったほうが だってノラドレナリンがいくつで バソプレシンがいくつで ヒドロコリツノンこれぐらいで マップがいくつで乳酸がいくつなんです ハートレートはこれぐらいです って言うのとですね 循環はようやく安定してきたんです って言うのだったら絶対短いじゃないですか でカンファレンス申し込みっていうのは 応にして短い時間で済まさないと いけないわけなんですけれど 万が一どうしても そういう主観的な言葉使いたいんだったら 必ず共有されてるかっていうのを 事前に確認しないといけないと思うんですね 人工心肺の長い短いだって そうもちろん同じ施設である程度の期間働けばですね これの手術に関しては どれぐらいの時間かかるなっていうのは わかるんであれ 例えば人工心肺180分って聞いた時にですね あれいつもより長いなとか いつもより短いなとか いつもぐらいだなって いろんな施設の先生思うと思うんですよね 別にそれはそれでいいんですよ 実際その同じ施設で働いてる 同じ部署で働いてるってなると ある程度コンセンサスができていくものだと思います だけれどですね それですらですね やっぱりあえてそういうワード使いますか っていうのを僕はいつも思います これはもう習慣みたいなものかもしれない つまりそのなんていうかな やっぱりその申し送り限られた時間で でも次のシフトに対して 正確に情報を渡していきたいと思っている以上ですね 逆に端的なその状態を正確に伝えるのに 最もエッセンシャル見逃すことのできない 落とすことのできない情報というのは何で 客観的な情報というのは何で それを正しく選択して必要最小限の時間で 情報量でパスしていく それがやっぱり大事だと思うんですよね それがある種の申し送りをシンプルにする 内緒申し送りだけじゃなくても 新しい患者さん来た時の意思決定 というか共有みたいなもの 情報共有みたいなものを正確に端的だけど 短時間なんだけれど 正確に誤解なくむためには 結構大事なんじゃないかなというふうに思っています # チャプター 2 以前もこのボイシーを紹介したと思いますけれど、ジャン・ルイ・ベンさんというソファスコアを作られたベルギーの先生がいらっしゃるわけですけれど、 彼は2017年か19年くらいのクリティカルケアというご本人が編集長されているジャーナルで、エディトリアルというのを書かれて、かなりエッセイに近いぐらいのエディトリアルだったんですけれど、 それは何を話しているかというと、ある日のモーニングラウンド、朝会心で、あるレジデントはカテゴラミが切れた患者さんのことを循環が安定していますと話して、 また別のレジデントは、小圧剤の需要がピークアウトしたことをもって安定化している、スタビライズという言葉を使ったということですね。 スタビライズとかステイブルというのはどういうことなんだいというのを、その人たちに聞くと、やっぱりなかなか答えるのは難しいわけですね。 極めて主観的でかつ、あとは文脈依存的ですよね。確かに言い方わかるんですよね。ピークアウトしたときに安定してきたなということを言いたくなる気持ちはすごくわかります。 実際そういう表現を、例えばその勤務、一緒にその患者さんをこの3時間見てきたぞという人と話すときには、安定してきたなという言葉を使うかもしれないんですけれど、 それは、それまでの情報を共有できているからですよね。ある種、文脈を共有できているからですよね。 申し込みのときというのは、もちろん事前にかけて見ている人が多いと思いますけれど、基本的には、少なくともリアルタイムで一緒にベッドサイドで、 そんな患者さんと、何だったら自分自身とも時間を過ごしていたわけではない人に対して、フレッシュな人に対して、つまり文脈を共有していない人に対して、 短時間で情報を正確に伝えることが目的ですので、そういう意味から言うと、僕はやっぱり、こういう人によって解釈が分かれる用語というのの使用には極めて慎重であるべきなんじゃないかなということを思っています。 皆さんはどうですか。いや、安定でいいじゃんとか、いろんな意見があるかと思うんですけれど、実際に聞いてみると面白いかもしれないですね。 自分はこういう意味で普段、循環安定というのを使っています。でも、この人は違うんだな、そういうバリエーションみたいなのがあるというのを実際に聞いてみる、教えてもらう。 単純に自分とその人、周りの人との差異を認識する。それだけでも随分と、その言葉の曖昧さというか、あやふやさみたいなものが感じられるのかもしれないなということを話しながら結構思いました。 この点は僕としてはすごく強調しています。つまり、この患者さんの循環動態はどうですか、呼吸はどう?といって、一緒に働いている若手の人に聞いたときに、問題ないですとか、正常ですとか、大丈夫ですとか、そういう言葉を返ってくると、もう一歩踏み込んで、いつも聞くようにしています。 これは経験値の多い少ないとか、そういうことではなくて、そういうことを言いたいんじゃなくて、あなたの短いとか正常とか安定とかいうジャッジを信用していないとかいうことじゃなくて、単純に絶対に違うと思っているだけのことですね。 僕のがあってて、彼らが間違っているなんて一切思っていません。単純に違う。その違った認識のズレをもとに、それ以上の議論を進めるということをしたくないということですよね。 ある意味、さっきから言ったように、長いとか短いとか正常か異常かというのって、基本的にはSOAP、カルテのSOAPでいうところのオブジェクティブデータですよね。一部アセスメント、安定とかいう言葉が入ってくるわけですよ。 つまり何が言いたいかというと、これらのSOAPのOやAをもとに、次のPを考えるわけですよ。そのOやAで認識が食い違っていると、Pは絶対に食い違ったものになっちゃうわけです。 そうすると、点々真逆とは言わないものの、誤った情報をもとに考えたその後の計画なんて、だいたい外れてますよね。ズレますよね。ズレやすいですよね。 そういう要素を排除して、単純に僕が目指しているのは、正しい情報をもとに、正確な、そして共有している情報をもとに、正しいというか自分にとって納得のいく意思決定をしたいということを思っているだけだと思います。 その意味での基礎情報になる客観的データ、そして評価の段階で、誤解を生むような、人によって解釈が分かれるような用語を使うのは、避けたほうがいいんじゃないですかということを、 僕自身は思って、自分自身も気をつけて、そして周りの人たちにもできるだけそういう表現を使ってほしいなということを促していきたいなというふうに思っています。 ちょっとね、こいつ言葉色々めんどくせえなって思われているかもしれませんが、でもさっきも言ったようにね、正しい情報をもとに、できるだけ正しいと思える意思決定をしたいなということを思っているので、 目的のためにですね、みんなの中でそういう共通認識を作っていきたいなということを思っていました。 というわけで、今話し終わって結構めんどくさいことを言ったなと思っています。 みなさん、どんなふうにお感じになっていらっしゃるかな、いしわご自身でもこんなことを実践してますとか気をつけてますみたいなのがあれば、ぜひコメント欄で教えていただきたいというふうに思っています。 というわけで、今日も聞いてくださってどうもありがとうございました。それではまた。