# チャプター 1 こんにちは。集中治療員の小谷幸です。今日はですね、久しぶりにあの僕らのグループから出た論文についてちょっとご紹介しようと思います。 同僚の郷六先生がですね、書いてくれた、あのメインを務めてくれた論文ですね。 アメリカン・ジャーナル・オブ・エマージェンシー・メディズンという雑誌から出版されました。 これはですね、重症患者さんでいろんなアウトカムが使われているの、重症患者さんの基幹相関でいろんなアウトカムが使われているわけですけれど、それを一気に 全部見ちゃおうというコンセプトなわけです。これはね、どの辺にポイントっていうかね、僕らの視点があるかというとですね、やっぱね、 あの相関ってちょっと特殊な環境だと思うんですね。あの分単位で処置が終わってですね、その影響というのが分単位に収まってくると。 普通はですね、なんか介入自体は一瞬で終わっても、30分ぐらいで終わっても、まあ例えば28日とか90日みたいなアウトカムに影響するかというところすごく注目していくわけですよね。 ただですね、やっぱり相関というのは非常にその診療時間が短いけれど、基本的にはその処置ないしはその処置に伴う様々な介入の影響でですね、生理学的な変化が起きていくというところを踏まえるとですね、非常にタイトなものなんですよね。 そして処置ですので、やはりその処置そのものに関する合併症、有害事象なんていうのもやっぱり注目していきたいということですね。 この特殊な集団でどういうアウトカムを見ていけばいいのかっていうものをまず考えるにあたってですね、一旦これまでどういう研究がなされてきたかっていうのを全体像とらえたいなということを思ったわけです。 でですね、ここからもう一つ大切なコンセプトとしてお伝えしておきたいのは、コアアウトカムセットっていう考え方ですね。これはコアアウトカムセット、核となるアウトカムのまとまりってことですよね。 これはですね、最近非常に流行りつつある概念の一つです。例えば、ARDSのトライアルっていうのを行われますよね。臨床試験。そのときには、例えば皆さんどんなアウトカムが集められると思って思いますかね。 もちろん死亡率、ARDS、重症患者さん大事ですよね。ベンチレータフリーデイズ、内緒やベンチレータの期間っていうのも大事かもしれません。一方で哀愁の滞在とか、病院への入院期間とかも大切かもしれませんし、QOLとか長期的な機能予防なんていうのも結構集められてくるかもしれませんよね。 実際、ARDSには、ARDSというか急性呼吸不全かな、のコアアウトカムセットっていうのがあります。つまりですね、特定の集団ではまずこのアウトカムは絶対取らないといけないでしょっていうものを取っていこうと。それによってですね、やっぱりその研究間の比較っていうのが上手くできるわけですよね。 この大事なアウトカムが、この研究では取られてるけど、この研究では取られてないと言われると、なかなかその効果を比較するって難しい。アウトカムっていうのはやっぱりその治療の効果を判定する、まさにその指標の一つなわけですから、とっても大切で、一つの分野、内緒、特定の集団に対するある介入に関して、一本の臨床試験だけでも満足です。 みんなこれをベースに診療を形作っていきましょうということにはなかなかいかないわけですよね。やっぱりいろんな研究を積み重ねで最終的な結論を持っていく。そうなったときに、この研究ではAというアウトカムを取っているけれど、この研究ではAというアウトカムを取っていない。そうすると、そのAのアウトカムというものに対する評価っていうものは一本の研究によって立たないといけなくなってくるわけですね。比較ができない。逆に言えば統合もできないわけです。 みなさんのガイドラインとかで一部メタ解析という手法が使われますよね。例えば何でもいいですが、ノルアドレナリンとドーパミン比べましたとか、バスプレッシングを追加する効果みたいなものは、一本のデカいRCTだけによって立つのではなくて、小さなRCTも含めて、いわゆるシステマティックレビュー、系統的レビューをして、そこで抽出、違う、導摘されたRCTすべてを組み込んで、 ガッチャンコする、この手法のことをメタ解析ということを言うわけですけれど、それが行われているわけですね。でも、もしかしてガイドラインとかにもし関わった方がいらっしゃればお分かりになると思うんですけれど、そこでアウトカムがないと、その研究のデータは使えないわけですよね。 なので、特定の集団において、こういうアウトカム絶対いるよねというものがあれば、やっぱりどの研究でも集めるようにしていきましょう。それが1個の研究をやるにあたっては大事ですよねというわけで、このコアアウトカムセットに入っているようなアウトカムというのは、これから絶対みんな取っていこうなというメッセージが出ているわけですね。 ただ、重症患者さんの機関相関というトピックにおいて、まだこれはコアアウトカムセットではないわけですね。コアアウトカムセットがないんだとすれば、まず何しないといけないかというと、過去の文献でどういうアウトカムが集められているかってまず知らないといけないですよね。偉い先生たちが、重症患者の相関といえばこれを集めるべきだ、となるのはちょっと乱暴ですよね。 当然そういう要素を拭えないですよ。その分野の専門家がやっぱり大事なアウトカムを決めていく。非常に良いと思うんですよ。でも、あまりにそれでは主観によってしまう。もう少し客観性を担保したい。そうなった時には、やっぱり過去の研究、まず何が報告されているかチェックするというのが第一歩なんじゃないかというふうに思っているわけです。 なので、そのコアアウトカムセットにいきなりたどり着けるわけではないわけですから、我々としてはまずRCTの中でどういうアウトカムが集められているかチェックしようということで着手し始めたわけですね。この研究では結果としてあらゆるRCTを全部見ると、そのRCTそのものの質もやっぱり気になってくるわけですよね。 そこで我々としてはややトリッキーなアプローチかもしれませんが、一定のクオリティのジャーナルを絞るということをしました。そのジャーナルを絞った上でですね、重症患者さんの機関相関を扱ったRCTというのを全て集めてみたわけです。 そうすると、43本のRCTが該当しました。アウトカムというのは意外と重複しているものがたくさんあってですね、プライマルアウトカムとしては15個、セカンダリアアウトカムとしては46種類あったわけです。プライマルアウトカムで一番多かったのは低酸素結晶ですね。それから続いて初回生効率、そして循環の不安定性の愛称は循環拒絶ということでした。 セカンダリアアウトカムもやっぱり似てるわけですよね。低酸素結晶、死亡率、相関の困難さ、そして循環拒絶、不安定性、臓器サポートの使用内称は基幹ということだったわけですね。 当然皆さんも予想されると思うんですけれど、このアウトカムというのはやっぱりどういう介入をチェックするかというものに結構ひも付いているわけです。例えば、低酸素結晶というのはやっぱり全酸素化の研究、重症患者の基幹相関の中でも全酸素化の研究等でよく使われているアウトカムだったわけです。 一方で初回通過というものは当然口頭経ですね。特にビデオバーサス直達経だと思いますけれど、そういう研究で扱われていましたよということでした。 当然この結果をもとに、じゃあ多いものから考えていこうよというわけにはいかないかもしれません。ただ一つはですね、やっぱり多いものというのを全部無視していいのかというのが一つの視点としてありますよね。 だいたいこのぐらいの頻度で集められていたアウトカムを無視するというのはなかなか難しいんだろう。そういうとですね、やっぱりこれまで述べていたようにですね、低酸素結晶、それから循環の不安定性なんていうものはやっぱり無視できないし、主義特有のアウトカムとしては初回通過というものは非常に大切になってくるだろうというふうに思うわけです。 死亡率も大事だろうと思うわけですけれど、最近皆さんが注目しているQOL、さあこのあたりどうしたらいいかわからないですね。数分の処置なわけですよね。数分の処置が、じゃあ半年後のQOL、半年後のファンクショナルアウトカム、つまりADLとかそういったものに関連するか、するかもしれないしわからない。 そういったものをフォローアップしていくべきなのかどうか、このあたりは非常に議論が分かれるところだと思います。実際のところ、こういう患者報告型のアウトカムですね、patient reported outcomeとよく言われたりしますけど、PROなんて逆語で言ったりもしますけれど、こういうPROというのはこの重症患者の基幹相関におけるトライアルでは全然報告されていないアウトカムであることも我々は報告しています。 さあ、この結果を聞いて皆さんどういうことを思われるでしょうか。 # チャプター 2 第1巻ね。 えっ、そんだけ?って思われたかもしれないですよね。 というのは、今回は実はシステマティックレビューでのみでメタ解析していないわけです。 なぜかというと、あくまでどういうアトカムがどういう介入の研究で報告されていたかを、 ただ見つめたというわけなんですね。 こんなもん何になるんやと。ただの記述じゃないかと。 おっしゃる通りです。ただの記述です。 でもこの記述がないことにはですね、 今後コアアトカムセットを考えていく上では、なかなか具体的な定量的なデータがないわけですよね。 単純に私たちにとってはこれが大切だと思いますという主張の手前でですね、 もう一段、ただ羅列データが並んでいるだけに見えるかもしれないけれど、 そういった過去のデータ、過去の研究者たちが何を大事に考えてきたかというものを 一つ形にしておくというのは、僕たちにとっては価値があることだと考えて、 この研究を進めたわけです。 僕たちは結構実は機関相関に関してね、興味を持ってこれまで研究しているわけですけれど、 過去の研究というのはおおむねですね、ある介入があるアウトカムにどう影響するのか、 それをシステマティックレビューをして、その上でメタ解析という手法を取ってきました。 しかし今回に限ってはですね、いわゆるPICOですね、患者さん介入コントロールアウトカムという そういう枠組みを取らずですね、このタイプの文献の中では、 つまり重症患者の機関相関を扱ったRCGの中では、どういうアウトカムが報告されていたかという 非常に新しいアプローチですね、自分たちにとっては非常に新しいアプローチで取り組んだわけです。 正直ですね、自分たちの中ではですね、文献を書いていくこと、それからデータを抽出していくことに結構苦労を要しました。 でもまあ、それはね、ある種当たり前のことですよ。 だって初めてのタイプの文献を書くわけですから、あんまり簡単なことじゃないですよ、やっぱり。 とはいえですね、今回僕らこれをなんとか形にすることができたわけですから、 やっぱり似たようなアプローチというのはちょっと考えていきたいなというふうに思っているわけです。 コアアウトカムセットに限らずですね、必ずしもメタ解析が伴わない、非定量的なプレゼンテーション、もちろん非定量というと言い過ぎですけれど、 ガッチャンコしてメタ解析するわけではなくて、介入とアウトカムの関係ばっかり見るわけではなくて、 ある特定のトピックに対して、こういうことは技術的にどういうことを言われているんだ、 そもそも、そもそもみたいなところを突っ込んでいくような研究というのも今後もう少しやっていきたいなということを思っています。 今回はですね、カメラICのメンバーとプラスしてですね、 イタリアの共同研究者も入ってくれてですね、非常に自分たちにはない機関相関専門家としてのアドバイス、 世界をリードするオピニオリーダーとしてのアドバイスもいろいろもらえながら進めていけたので、 やっぱりこういう自分たちの組織に閉じないコラボレーションみたいなのはこれからも続けていけたらうれしいなというようなことを思いました。 やっぱり研究活動というのはなかなかしんどい面も多いわけですね。 今回みたいな新しいチャレンジをしようとするとですね、これまで経験したことのないハードルにもたくさんぶち当たっていくわけです。 そんな中でも、当然ファーストオースターの小六先生はじめですね、僕らのメンバーが自分たちの時間を割いてですね、 研究やってもいいよと、これ一緒に面白そうだからやってみようかなという人たちがいてくれたおかげでね、 こうやって形に一つになるというのは毎度のことながらやっぱりなんかうれしいことだなというふうに思います。 なかなかやっぱり大変なことも多いわけですよね。研究の環境というのはなかなか年々厳しくなっていく一方ですから。 そんな中でも非常に小さなピースではあるんですけれど、こうやって世に何かを出していく、訴えかけていくという機会としてね、 こういう研究というのを活用していけたら今後もいいなということを考えております。 なかなか研究のタイプとしてはうーんというぐらいのものかもしれません。結果だけ聞いてもね、うーんってもんかもしれませんが、 そういう少し先を見据えた、今回で言えばコアとかのセットができればいいなというその先を見据えたプロジェクトの一歩目ですので、 本当に小さな小さな一歩なわけですけれど、こういうところから積み上げていくというプロセスを味わっていきたいななんていうことを思いながら、 今回ちょっとお話ししてみました。 ぜひ何かね、文献読んでいただいたりですね、コメントが終わりでしたらご質問も含めていつでもウェルカムですので、 コメント欄にいただけると嬉しいなというふうに思っています。 今日もお聞きいただいてどうもありがとうございました。それではまた。