# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 何回かに分けて、今回ARDSのことをちょっとお話ししてみようと思うんですね。 というのも、実は今年がARDSという概念が、最初に生まれて60周年というメモリアルイヤーなんですよね。 1967年の報告が第一報というわけです。 実は集中治療の中でも、ヨーロッパ手術小学会がやっているIntensive Care Medicineという雑誌では、 今年がARDS60周年アニバーサリーということで、スペシャルコレクション、特集ということですかね。 1年間にわたって特集を組んでいくと。 ARDSに関連した論文をよりフォーカスして取り上げていこうという、今企画をやっていてですね。 いろんな視点でARDSのことを見つめ直していこうということをやっているわけです。 例えば、そもそもの病態整理学ももちろんそうでしょうし、治療に至ると、 そうか、患者特性によると、例えば肥満とかね。 あとは治療でいうと腹外化、腹外化とかステロイドとか、もしかしたら今後ね、 菌疾患とか鎮静とか、もちろん呼吸器の設定、ピープのこととか、 いろいろもう出てるのも、これから出てくるのもあるでしょう。 そういうわけでですね、実は今年は節目の年なわけですね、ARDSからすると。 というわけで、まずはですね、今回ARDSの企画ものとしてですね、 歴史みたいなところをちょっとご紹介していってみようかなということを思うわけですね。 さっきも少しお話ししたようにですね、1967年に初めてこのARDSという概念が世に出てきた、記述されたわけですね。 この時はARDSというかARDなんですけどね、今までいろんな、今までというか1967年の前というのは、 いろんな言葉でね、ある特徴的な低酸素血小のことを呼んでいたわけなんですね。 特徴的なというのは、つまり心不全じゃないということなんですね。 心不全というのは、 心不全というか、厳密により言うと心原性排水所ですね。要するに心不全なんですけれど、 心臓に起因して体液過剰を起こしてしまうというか、排水所を起こしてしまう病態ということですね。 つまり、典型的には心臓が大きくて、心経核肺というんですかね、みたいなのが大きくなっているし、 いわゆるそのバタフライシャドウというのを呈しているというわけです。 当然、そうなればですね、純粋に水分除去をしたりですね、心臓をサポートするような、つまり心臓のポンプ機能が十分に、 何て言うんだろう、白質が不十分なので肺に水溜まってますよ、みたいなことではない、非心原性排水所。 というのが、いろんな病態であるなということがこれまでも報告されていたわけです。 例えば、多発外症でもあるし、肺結晶性ショックでもあるし、体量有欠した後にもあるし、手術後にもあると。 つまり、心不全ではない排水所、そしてそれに伴う低酸素結晶というのが、 いろいろな疾患の後に起こってくるなということが言われていたんですね。 これを非常にすごいですよね。1967年に、こういう原因疾患は異なれど、それぞれの異なる原因疾患を持っている患者の中で、 共通のこの非心原性排水所を伴う低酸素結晶の患者さんというのをまとめて、 アキュートレスペラトリディストレスと、IN ADULTSと書いてあるんですけどね、そういうふうに読んでみようというわけなんですね。 そうしたところですね、最初の報告はたった12人ですよ。 たった12人の、これはケースシリーズと言ってもいいのかな、小規模の観察研究と言ってもいいのかもしれませんが、 特にね、死亡した患者さんたちの中でのその冒険ですよね。 肺の冒険の組織を取ってくると、いくつかの組織学的な特徴があって、もちろんその排水所もあるし、 むき肺もあるし、一番出血してたりもするという中でですね、ARDSという元のね、 なんでこのレスペラトリディストレスって何のことかというと、一番ピンとくるのが新生児ですよね。 国家試験とかでね、RDSというのは新生児呼吸器薬症候群というのが出てきたと思うんですけど、 あれは要するに、例えば早期に生まれたりとか、サーファクタンとかうまく出てないという新生児にある現象ですよね。 それと非常に似たような病理学的な所見を呈していたということでですね、 もともとの原因疾患は違ったとしても、この共通する新型性排水腫を伴うパターン、 呼吸剤のパターンがあるぞということでですね、この1967年にアダルトレスペラトリディストレスということで報告があった。 あったというのが、今から振り返るとARDSの最初なんですね。 つまり、それまでは異なる疾患で別の呼吸剤を提出しているんじゃないかと思っていたものが、 病理学的には似たパターンをとっているぞということで概念として確立されて、 実際にお名前がこのアダルトレスペラトリディストレスシンドロム、略語だけ言うとARDSになったのが1971年というわけで、 これがね、つまり一つの症候群とシンドロムがついているわけですから、 一つの症候群としてカテゴリー化された、独立した、分類されたというのが1971年だったわけなんですね。 実際に診断手順ができるのはさらに20年以上経って、1994年なんですね。 この頃にはアダルトじゃなくて、アキュート、アキュートという風に名前が移っていってですね。 急性発症で、量足の肺の心循環があって、肺、ごめんなさい、心原性の要素としてのね、 サボ圧上昇とか肺動脈節炎圧の上昇がない、そしてPFが300以下というものをアキュートラングインジェリー、 この当時はね、ALIと呼んでいたわけですけど、そして200以下をARDSと呼びましょうと。 これがようやく試管概念が提示されてから、27年経ってからというわけです。 これが初めての診断基準ですね。 この時はALIとARDSというのを区別してね、重症度、低酸素血糖の程度によって区別していたわけですね。 その後徐々に研究が進んでいくわけですね。 皆さんご存知かもしれません。 1回換気量を制限した方がいいんじゃないか、6と12ですね。 パーキロ6ミリリットルとパーキロ12ミリリットルを比べたアルマという試験があったりですね。 そこからいわゆるロータイダルボリュームですね。 1回換気量6から今は8ぐらいにした方がいいんじゃないかみたいな時代があって、 そして2012年に未だにどちらかというとドミナントなベルリン基準というのが出てきたわけですね。 これでいうと、1週間以内に、新腫から1週間以内の呼吸腺、 両足の肺の新腫炎、心腸腺帯域過剰で説明ができない。 新しいのはピープですね。ピープが加わった。 そしてALIというアキュートラングインジェリーという故障がなくなって、 もう全てをARDSと呼ぼうと。 全てをARDSと呼んだ上で300未満が軽症、200未満が中等症、 100未満を重症というふうに呼びましょうという基準になったわけです。 こういう流れで直近では特にハイフローとかNIVとか、 あとはPAO2が測定しにくい環境でSPO2割るFIO2、SF比なんていうのも使うっていうのも出てきていて、 少しずつより広い範囲でという流れに今ARDSの基準を使いやすい、 リソースの限られたところでも使いやすいものにしていこうというのが一つの流れとしてある。 そんな診断概念、診断基準という観点から言うと、そんな60年を今たどってきているわけです。 # チャプター 2 やっぱりねこの流れですごく僕は面白いなと思うのはですね 当初ねその1967年にこのARDSというものを立ち上げた 新規概念を立ち上げたっていうのの一つの大きな 変化点っていうのはねこれまでは原子域間によって違うパターンを 定してるんじゃないかっていう呼吸禅。低酸素は共通してるけど肺炎は肺炎 外症は外症、水炎は水炎、輸血は輸血、例えば述語は述語、そういう違うパターンでの呼吸禅と思っていたものをですね 病理を取ると似ているぞというわけであのいろんなものを一つの共通の証拠文に落とし込んだわけですよね 落とし込んだ ただですね これに対してこれがある意味画期的だったんですね ARDSっていうのを作ってARDSって視点を加えて なのでこのARDSどう見ていくか考えないといけないぞということになったわけですけれど 実際それで例えば2000年のねその 1回間キロ制限なんて言うとね6と12を比べたらまあ6の方がいいんじゃないか ARDSっていうものを掘っていけばまだまだ出てくるんじゃないかという話になっていってるわけですよね ただですね結局今日に至るまでARDS60年やってるわけですけれど ARDSEっていう治療って基本的には2つしかないわけですね 一つ肺保護管理、換気、これが 1回間キロ制限 それからある意味広く捉えたときの副害療法重症でのこれが肺保護ですよね もう一つはエクモですね VVエクモっていうのは患者さんを適切に選べばいいんじゃないかという論調があるわけです 一方でこういう今のは肺の生理学的に悪いことしないんじゃないかっていうアプローチ ある意味ねVVエクモだって広い意味では肺保護に役立つんじゃないかと整理もできるわけですよね 一方で薬物 これまだ何にも効くの分かってないわけですね 皆さんご存知の通りまあステロイドもイマイチ 金シカンもイマイチ、鎮静もイマイチ 他にもまあ なんか高炎症系の薬もイマイチ、イマイチ、イマイチ、イマイチ さてここから何が導き出されるかというとですね まあ皆さんもご存知の通りですね いやARDSって人くくりにしてるからそういうことになるんだよと ARDSの中にもいろいろあるでしょ もちろん原子力が違う もちろん中には炎症が強い弱いある 中にはピープが良い悪いある 中には鎮静がどう自発呼吸がどう 経肺圧がどう とにかくいろんないろんな議論があるわけですよね いやあのARDS60周年最初何やったか まとめたわけですよ違うものをまとめてARDS すごいARDSいいんじゃねえか で30年40年進んできてちょっとだけ知見が増えてでもこの20年はまとめ過ぎでダメなんじゃないか いやこういうものなんじゃないかなってすごく思うんですね すごく面白いですよね つまりまとめた業績はあるけれど まとめたことでわからなくなってきたところもある これはまとめたの悪いって僕は言ってるわけじゃなくて やっぱり何事にも良い悪いがあるなっていうことですよね 分類するってことはそれによって違うものを省いてしまったり 違うものを同じにしてしまったり そういうことが起きてくるわけですよね なので今後これがどうなっていくかっていうのは もちろん僕には分かりませんがこういう何か揺り戻しあるなっていうのを このARDSからやっぱり感じたいなと思っています つまり分類したからしたからしたから まとめたからまとめた方がいいまとめた方がいい なんていうその一方向だけを見るんじゃなくて まとめるってことはこういうデメリットがある まとめるってことは違うものを組み合わせるな 違うものっていうのは当然治療の効き方が違うんじゃないかって 頭のどこかで思っている でも共通点を見出したからこの概念は進んでいるっていう良い面もある こういう絶妙な構材を常に捉えておくっていうのはですね 今回はこうやってARDSを今一つの例として語り始めましたけれど ショックだってそうですよね 肺結晶ショックの中にもいろいろある 神経性ショックの中にもいろいろあるわけです AKIもそうですよね AKIの中にも例えば尿量が出ないのと クレアチニンが上がっているっていうものの意味合いは本当に一緒なのとか RRTっていうのは他と一緒なのとか そもそも述語と肺結晶のAKIって一緒なのとか 凝固異常もそうだし換気の障害もそうだし 意識障害もそう ICUの中っていうのは往々にしてこういう最後の表現形としての 症候群低血圧を捉えて乳酸とかそういう管理が悪いのを捉えてショックと呼んでるけど 本当にそれ一まとめにしていい? 一まとめにして理解が進む部分もある 一まとめにするから より新しい知見が見えてくるものもある 一方でそうじゃなくて 一まとめにしたから分からなくなることもある その両面を捉えていくっていう意味で ARDSっていうのは非常に一つの典型例だと思うんですよね ここをARDS60周年っていう歴史の中から 一つ感じられたらいいなというか 感じていただけたら嬉しいなということを思っています ちょっと今日からしばらくはARDSのことを せっかくこの60周年ということで いろんなこれまでの知見をまとめた文献っていうのは たくさん出ている最中ですから それを少しずつご紹介しながら ARDSについての整理 僕もそういう文献を読みながら 改めて自分の中で新しい知見を得ていきたいと思っていますし それを皆さんとシェアしていけたらいいなというふうに思っています もしARDSを好きな方とかARDSを逆に苦手な方とか こういうことを聞きたいよとか こういう視点もどうですかというご意見があったら ぜひぜひコメントで教えていただきたいなというふうに思っています 今日もお聞きいただいてどうもありがとうございました それではまた