# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 ARDS60周年記念というアニバーサリーイヤーですので、しばらくARDSの話を続けていこうと思います。 前回はですね、ベルリン基準、ベルリンディフィニッションというのをちょっと見ていきましたね。 具体的な項目に、ちょっとこう架空症例みたいなのを当てはめながらね、 この原因というのを、診断基準というのを当てはめていったという流れでした。 さてですね、今回はですね、ARDSと診断したらですね、結構これがARDSかってなりがちなんですけれど、 そこで止まらずいきましょうという話をちょっとしていきたいと思っています。 まず、前提というかですね、少し前回の話を改めて振り返るとですね、 ベルリン基準というのは4つの要素からなっていたわけですね。 1週間以内の発症ないしは悪化、そして量足性の肺の陰影。 それが心不全や有益過剰では説明できない、そしてピープ5以上でPFが300以下、300未満というこの4つの要素をすべて満たすとARDSだよというのがベルリンディフィニッションでした。 2012年のJAMAに掲載された論文があってですね、昨日見たら1万3000回だったかな、引用されているというお化け論文ですよね。 ARDSと書けばね、どの論文も引用せざるを得ないそういう論文ですので、その基準というのは世の中というか国際的にコンセンサスが得られているものなんだろうというふうに思うわけです。 ただまあ皆さんね、ちょっとやっぱりここで立ち止まってほしいのは、ARDSというのはある種ショックみたいなものですよね。 症候群なわけです。ショックであれば4つのタイプに分けてですね、循環血液量減少、閉塞性、心原性、そして分布異常というわけで4つに分けてですね、その中でもそれぞれに原因があるわけですよね。 循環血液量減少といっても、熱中症もあれば出血もある、血管拡張性といっても肺結晶だったり、アナフィラシーだったり、いろいろある。そんな感じで、ざっくりショックであれば組織低関流があって、典型的には低血圧になっているぞという、 そういう酸素の受給バランスが崩れている状態のことを言うわけですけれど、同じようにですね、ARDSというのは非心原性肺炎というからには、量足性で心不全じゃない、酸素化が悪い、急性の変化という、それしか言っていないわけですよね。 逆に言ってしまえば、この比較的緩い診断基準を満たすことというのは、そんなそんな稀なことじゃないわけですよね。ただ大事なのは、あくまでショックというのはね、あくまでそれは臨床臓を呈していた、循環の観点から見た臨床臓を呈していただけであるようにですね、ARDSというのも呼吸の観点から見た重症な症候群なわけです。 この診断基準4つあった中にですね、急性変化、量足の陰影、非心原性、そして酸素化、このいずれもですね、なんで呼吸が悪いか、なんで酸素化が悪いかに関しては一言も触れていないわけですよね。唯一それに近しいとすれば、心不全じゃないですよということですよね。 なのでダイレクトに、つまり何か心不全というものを除外するのではなくて、積極的にこれが原因で低酸素結晶になってますというところを考えていく必要が実臨床では当然あるわけです。つまりARDSだ、シビアARDSだって言ったって、あんまり治療が変わらないわけですよね。そもそも治療の選択肢も限られている。 あるんですよ。あることは当然事実としてそうなんですけれど、だからといって治療の根本治療が行えるかというと、そこにはやっぱり原因診断というものを見つけていかないといけないんだろうということを思うわけですね。 原因なんて、これは原因が診断基準に入っていないということから言うと、逆に原因は何だって言うわけですよね。当然一般的な、例えば支柱肺炎もあるかもしれないし、お腹の何か衰減とかもあるかもしれないし、もちろん肺結晶だってある。こういうふうに原因は本当にいろいろあるわけですよね。外症でも予結でも述語でもとにかくいっぱいあるわけです。 この原因を突き詰めるということはとっても大切になるわけです。 愛称の例えば朝のモーニング、朝のラウンドですね。例えばシビアイルディスの患者さんですって言われちゃうと、僕なんか結構モヤモヤしちゃうんですよね。なんで?なんのシビアイルディス?シビアイルディスっていうのはただ症候群なわけですから、ちゃんとそこの原因を突き止めない限りはその先の治療に移れないですよね。そういうことになってくるわけです。 ARDSって名付けるのはいい。だけどARDSって名付けたからには、もちろん重症度分類、PFE300、200、100っていうカットオフで軽症、中等症、重症となるとともにですね、何が原因なんですかっていうのをやっぱり大事にするっていうのが、その患者さん全体をどうマネジメントしていくかにすごく大きな影響がある項目だというふうに思っています。 なので、このベルリン基準を当てはめた時に、やっぱり呼吸性のタイプを知るというARDSだというタイプを知るとともに、やっぱりそのベルリン基準で分からない部分にきっちり目を向けていきたいなということを思っています。 根本原因が分からない限りはですね、それに見合った治療ができないわけですよね。つまり、ARDSに対して勧められている治療法っていうのは、前回も言いましたけど、基本的に肺保護換気ですよね。一つは、一回換気量を少なくする。もう一つは、重症のARDSの時には副外療法をしましょう。 そして、時にはV-breakも考えましょう。もうこれぐらいなわけですよね。薬物はほとんどやることがないわけです。なので、ARDSを診断したら、とにかく肺保護換気を徹底しましょうということですよね。でも、これって人工呼吸に伴う余計なことをしないということですよね。 人工呼吸に伴う肺障害としてですね、VILIという概念がありますよね。Ventilated Induced Lung InjuryのVILI、頭文字を取ってVILIと言いますけど、それをしない。つまり、人工呼吸というのは余計なことをやっちゃうわけですよね。そもそもが非生理的な呼吸のパターンだし、さらに余計な圧をかけたりとか、余計な患者さんの自発呼吸とバッティングするとかで、とにかく余計なことをしてしまう。 なので、できるだけ余計なことをしない。人工呼吸をしていないと患者さんは低酸素で命が危ないので、人工呼吸をしているわけだけれど、その人工呼吸というのは余計なことをしないというのがベースラインがあるわけです。それとともに、やはり原因の治療をしていく。 これ、あれですよね。さっきからずっとショックを例に話していますけど、全く同じですよね。排血症性ショックの患者さんが来て、低血圧だと言ってノロアドレナリンとかバトルプレッシングとか湯液とかいっぱい入れるわけですけれど、じゃあ湯液が多すぎたら必ず血の問題で困る。 ノロアドレナリンが多すぎると、例えば静脈になってしまう。バトルプレッシングが多いと、血液の合併症が起きてしまう。そういうときに入れれば入れるほどいいわけじゃなくて、これは循環管理でも一定やらないと低血圧で患者さんが亡くなってしまうので、臓器障害が進行してしまうので、最低限のサポートをする。 でも、それ以上をしたからっていいことがあるわけじゃない。どころか、害になることだってあるよっていう。それを人工呼吸に当てはめると同じですよね。つまり、早い人工呼吸で余計な圧をかけない。圧の目安はこれぐらいにしましょう。圧に伴って、実は他の臓器障害を逆に生んでしまったり、人工呼吸に伴って、例えば鎮静したりとかそういうことで別の患病者を起こしてしまうことだってあり得る。 そのバランスを考えていきましょうというのがARDSに対するスタンス。余計な害を増やさないということですね。何かいいことを肺に対してやるというよりも、悪いことを起こさないような考え方で向き合っていく。それとともに肺腑収縮、例えば単肝炎の患者さんであれば、単肝炎に対してARCPをやって、そして適切な合金額でカバーしていくというのと同じようにですね。 例えば腫瘤肺炎のARDSだったら、当然腫瘤肺炎の原因微生物を想定して、それに見合った合金額を入れていく。別のでもいいですよね。 例えば出血であれば、それをきちんと血を止めて、外症であればそれに見合った治療をして、プラスアルファで余計な肺にダメージを与えないような管理をしていく。 常に両輪なんですよね。原因診断根本治療という、そのARDSなりショックなり、何らかの臓器障害をきたしている原因を特定して、それに見合ったダイレクトな治療をしていく。 一方でARDSという重篤な死亡率にも関わるような臓器障害があれば、それに見合った今回であれば肺包管器を十分にしていく。そういう発想が両輪で流れていくというのはとても大切なポイントだと思っています。 # チャプター 2 これは口酸っぱく言いたいのですが、ARDSは診断したARDSという基準を満たしてARDSだと考えたから、終わりは絶対無しですね。 ARDSはARDSに特有の診断基準があるし、それに見合った治療法も一応あります。 だけれど、それだけでは患者さんは良くなっていかない。 特に僕たちは、どうしても相手の中にいると、指示療法にすごく気を使っていますし、もちろんそこにある種の面白みも見出しているし、そこに専門性を高めたいという気持ちもあります。 有益を少なすぎない、多すぎない有益をしたいと思っているし、血圧目標も適切に設定したいと思っているし、鎮静剤も使わなければ使わない。 いる時には良い薬剤、適切な薬剤を適切に使いたいと思っている。 なので、指示療法、他の病棟ではない指示療法を十分に提供しない限りは、患者さんに臓器障害が進行したり、場合によって命を落としてしまうこともある。 なので、そこに僕たちはフォーカスしたい。頭のある種のキャッパーも割いていきたい。その気持ちはすごくわかるし、そこに面白みがあるんだけれど。 やっぱりそれだけじゃない。なんで起きているか。AKIも一緒ですね。AKIになって効果になるのでCRT回してます。いいんですけど、なんで効果になったんだっけ。余計なこと僕らしてないかなとか。 介入可能な原因を除去してしまえば、CRTなしでいけないかな。やっぱりそういう発想でもってですね。 原因診断根本治療と指示療法をいつも分けて両輪で考えていく。これはどんな臓器障害、どんな臓器別で考えても同じようにですね。 ARDSでもやっぱりその発想は大事にしていきたいなということを常々思っているわけです。 なので前回にベルリン基準というものを提示して具体的な内容を見て、その上でこの症例は前回で言えばPF125くらいでしたから、確かピーク10かな。 PF125なのでモデルエッド中等症のARDSだねっていうお話をしたと思うんですけど、それはいいんですよ。 だけど、あの患者さんはもともと支柱肺炎で入院している原因がきちんと分かっている。そういう患者さんだったので、既成症候群薬をきちんと使っていきましょうという話のもとで進んでいったわけですけど、 そうではなくて、例えばフェッシュな患者さんが自分の目の前に来た、相関した、また原因分からない。でも、量足性だからARDSだ。 それすらやっぱり危ないわけですよね。心不全は?とか、他の原因でも似たような陰影停止することあるよね。 その辺りを考えながらですね、そもそもなんでARDSになっているか。その原因ですね。 ARDSと診断したって原因診断は診断できない。原因診断は診断できないと根本治療ができない。 ある種落ちりやすい落とし穴というんですかね。トラップみたいなものに引っかかってしまいがちなんですよ。 こんなに言ってても、僕も同じように皆さんに語りかけてますけれど、同じようにそういうことかって思うときあるんですよね。 なので、何回も何回もこうやって皆さんがお話しすることで、本当にわかってたかって聞かせているようなものですね。 なので、やっぱりARDS、周知治療のど真ん中のトピックですね。非常に大切なトピックなんですけれど、 あくまでARDSというのは呼吸不全のある症候群、ある表現系の一つであって、重症度こそ分かるけども、 結果として最も根本となる肝心な原因診断には至らないぞということをきちんとわかる。 そして、ARDSに見合った治療というのはあるわけですけれど、それだけでは難しい。 原因診断がわからないときちんと真を食った根本治療というのはできない。 なので、当然ARDSを考えたときには肺保護換気を十分していくというのは絶対必須です。 だけれど、常に頭のどこかでは原因診断が本当になっているのかな、根本治療がこれでできているのかなということをきちんと 頭の反対側で考えていくというのはとても大切なことだというふうに思っています。 結構いろんなところでお話しする、院内でも院外だったとしてもお話しするときに、 必ずこの原因診断根本治療というのと治療を分けて両方が成立しないと、 特に原因診断根本治療を間違っているときにはうまく治療が進まないぞという話を常に強調しています。 それを今回のこのARDSシリーズの序盤でお話ししておきたかったというところでした。 どうでしょうか。お聞きになって何かご質問とか、自分こういうふうに考えているぞみたいなのがあれば、 いつでもお聞かせいただけたら嬉しいなと思います。 というわけで今日もお聞きいただいてどうもありがとうございました。 それではまた。