# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷由紀です。 今日はARDS企画18回目ですね。 あの、免疫不全の患者さんでの呼吸不全についてちょっとお話ししてみようと思いますね。 ARDSに限らずという感じで、ちょっと広めにお話ししてみようと思いますが、 昨日のプレミアム放送ではですね、ARDSに対してステロイドを使うのかというお話をしました。 僕個人としてはですね、ARDSだけを理由にですね、ステロイドを使う、少なくともルーチに使うということはしてないというのが理由です。 特にまあ、有効性というのもまだ十分な確立されていないARDSという非常に 一致性の高いヘテロな集団を扱っているというもの、そしてステロイドの使い方、 種類、投与量、投与期間、そういったあたりもまだまだ疑問点が多いなという捉え方をしている。 これがベネフィットの方ですよね。一方のリスクの方としては、もちろん高血糖値、筋力低下というのとともにですね、これは研究にはなかなか 現れない、低量化しづらい要素としては、やっぱり診断がわかりづらくなるということがあるわけですよね。 なので、僕としてはステロイドに対して比較的まだ慎重な姿勢を持っているという話で、 ステロイドから関連するというかしないというかぐらいの感じの、今日はその免疫不全というところをちょっと扱ってみようと思いますね。 63歳の男性で、AMLに対して化学療法中で今、結局少ない時期ですね、高中級が300というわけです。 当然その化学療法の途中で、ステロイドというのも未だに入っているという時期ですね、発熱呼吸困難で ICUに来ましたと。今、ハイフローをつけているわけですね。ハイフローで50リットルのFR2、0.6でサチュエーションが92ぐらい、呼吸図は28回ぐらいというわけですね。 両肺に新従縁があるというわけですね。なので、ばっと見ARDSというのは1つ間別に上がってくるわけですね。 ただ他にも間別はいくつもあるわけですよね。さて、こういう患者さんの時にどういうふうにものを考えてですね、それとともに指示療法をどういうふうに選択していきますかというところです。 ここがね、やっぱりARDSに絞りきれない。ARDSといってもさらに原因は何なんだというところが、特にこの免疫不全の患者さんでは非常に間別の幅が広がってくるというのが難しいところですよね。 当然そのAMLで化学療法中と言われるとですね、免疫不全がありますというわけですけれど、免疫不全というのもね、免疫不全という言葉で10パー1から上に扱うのではなくて、 そうすると糖尿病も白血球、ごめんなさい、化学療法も骨髄移植もHIVも全部一緒ですかということになってくるわけですよね。 このあたりはやっぱり理由というか免疫不全のサブタイプをさらに分けていくということがかなり大切になってくると思います。 例えばですね、高中級現象があるという場合には、当然一般細菌に加えて、新型感染症も考える必要が出てくる。 それからステロイドとか、増血管細胞移植、それからTセルの機能を落とすようなものがあればですね、HIVもそれに含まれると思いますけれど、 こういう患者さんではやっぱり乳もし肺炎とか、ウイルスの感染症だってやっぱり考えていかないといけない。 あとはBセルの機能が落ちているような、リツキシマープとかもそうかもしれないですけれど、そういう患者さんでは抗体の酸性不全、 これでもウイルス性の感染症というのも問題になってくるわけですよね。 非常につらいのはですね、こういったものが併発してくるというところですね。 高中級現象もあるし、リンパ腺の現象もあるし、ステロイドも言っているかもしれないし、抗抗体薬を使ってくるかもしれないわけですね。 こういったところでやっぱりその免疫不全がありますか、じゃなくてその免疫不全のパターンというか理由、 それから内容というのをより詳しく見ていくというところが大切になってくるわけですね。 例えば基礎疾患が何なんですかとか、その基礎疾患に対して今基礎疾患そのものは治療がうまくいっているんですかとか、 どういう治療を今いっているんですかとか、あとは何よりですね、やっぱり僕は大事だと思っているのは、 このどの免疫不全なんですかというわけですね。高中級が少ないのか、リンパ級の機能が悪いのか、 ないしはエキセメント免疫がどれが障害されているのか、それからPCPとか心筋やウイルスに対する予防薬は何がどういうふうに入っていたんですかということを 単純にですね、これサブタイプを分けるとともにですね、今どのフェーズにあるんだと、 それから予防薬はちゃんと入っていたのか、その辺りを区別していくというのは結構大切になってくるところですね。 こういう免疫不全の患者さんで、両方の新循環と低酸素結晶があったとしてもですね、別にイコールAIですというわけではないわけですよね。 例えば、支柱肺炎ないし、普通の院内肺炎としての細菌性肺炎だけじゃなくてですね、さっきから言っているようなPCPとかですね、 アスペルギリスとか、場合によってはムーコルを考えるような進出性の心筋感染症もあるし、 サイドメガロとかを代表とするようなウイルス感染症もあるわけですよ。 さらに言うとですね、別に感染症だけですらないわけですよね。様々な薬剤が入っていますよね。薬剤性肺障害だってあるかもしれないし、 基質肺炎OPだってあるかもしれないし、時にはですね、治療がうまくいっていない場合にはですね、 活血病細胞の配信順なんていうこともあるわけですよね。さらに言うと、だいたいこういう患者さんというのはパーサイトペニアにあっているわけですから、 肺腑出血だってあるわけですよね。こういった間別の後のポイント区に出てきたものたちっていうのは、 そもそも別に、それによって仮に基準を満たしたとはいえですね、ARDSと呼ぶんですかというわけですよね。 ARDSというのは何回も言いますけれど、画像とか酸素化、それから原因から想定され、 様々な原因から起こる肺障害の表現形に過ぎないわけですね。症候群ですよね。そもそもの原因診断にはならないわけですよね。 もちろんひとくぐらいにすることによって分かってきた部分もたくさんあるし、実際の臨床をガイドしてくる部分もたくさんあるわけですよね。 ただ、基本的には何か原因が起きているわけです。何かの原因に紐をついてARDSを呈しているわけです。 その原因を特定するというのは非常に大切なわけです。もちろんPCPだったら、例えば、バルスするとかPCRするとか、 ベータリングルーガンを取るとか、アスペルギルスだったらガクトマナーを取るとか、抗原検査をしていくとか、 そういうことだってあるわけですね。もちろん神経性排水腫はいつも除外していかないといけないわけです。 それに加えて、特に心筋幹線症だったら、空洞病変みたいなより典型的な所見もあるかもしれない。 もちろん呼吸が許せばCT検査だって追加したいかもしれませんよね。 こういった、とにかく原因診断をきちんとしていくということが何よりも大切になっていくわけです。 ステロイドが効く病態だってあるかもしれない。 例えば、特にPCPなんかでは補助療法であげられてくるかもしれないですよね。 それから、さっき言ったようなものの中では、例えばOPとかには効くかもしれない。 効くかもしれない。 だけれど、何度もステロイドの注意点でも言っているように、やっぱりステロイドに行くと一旦酸素が良くなる。 それから、自己抗体なんかが関与している場合、ないしは他の原因診断の補助になるような検査所見をステロイドが入ることでマスクしてしまうかもしれない。 なので、きちんと適切な範囲の間別診断を事前に上げて、その原因検査が必要な検査を出して、少なくとも保存決定しておくみたいなことで、 二重三重にセーフティネットを張っておいて、ステロイドに行く前には非常に慎重な原因診断が揺るがないような工夫は十分しておく必要があるということだと思います。 何度も何度も僕はこのチャンネルでも、基本的にこのARDSの中で、原因診断、原因診断、原因診断ということを言っています。 ここがやっぱり集中需要の根本になると思っているので、特にそれをマスクし得るようなステロイドを使う前というのは非常に大切な注意点だと思っています。 この患者さんは今、ファオ2、0.6のハイフロアのフローが50リッターということになっています。 免疫不全の患者さんというのはどういうわけか、呼吸管理の側面でいうと結構注目されてきたわけです。 特にNIVの有効性が示されている一つのポピュレーションとして、この免疫不全というのはあるわけです。 実際、NIVハイフロアというのはこういう患者さんよく使います。 これらを使うことによって、相関の必要性を減らせるんじゃないかということが、これまでの試験からも言われているわけです。 じゃあ減らせるっていつまで待つんですかというのをいつも思うわけですね。 僕がやっぱり非常に強調して、フェローとかにもよく言うのは、相関を遅れちゃいけないよということですね。 相関を回避できるかもしれないけど、相関を遅れちゃいけないデバイスだと思ってねということです。 # チャプター 2 変な話がね、FiO2をガンガン上げたりね、内部データとピープかけたりね、 ハイフローでもある程度フローを上げることによってね、 なんとなく結構いけちゃうんですよね。結構粘れるんですよね。 粘れるんだけれど、粘った方がいいというのとは違うわけですよね。 FiO2の値だけで見ればですね、1.0まで一応いけるわけです。 ハイフローだったらかなりそれに近しいFiO2を実際に提供できている可能性が高いわけですね。 だからといって、別にそれは呼吸が楽になっているか、そうでもないわけですよね。 単純に酸素が悪くなる。じゃあいよいよ送還するぞという時にですね、 別にPF80とかにも耐えられちゃうわけですけれど、 PF80の患者さんを送還するというのは、やっぱりその分リスクが高まっているわけですね。 どこまで待てばいいかというのは、これは絶対的な基準ないわけですよね。 だけれども、僕個人としてはPF比で、見れば例えば150というのを一つのカットオフにしているし、 当然呼吸様式が束縛しているような呼吸補助器に使うというものは絶対的な送還の適用だと思っているし、 呼吸数だってやっぱり30回超えてくるなんていうのは、無理して我慢する必要ないかなというふうに思っています。 だからこそ、とにかく送還は回避できるかもしれないけど、 それは逆に言えばハイフローNIVで十分対応できている範囲のことだけなわけですよね。 普通の酸素と比べて、つまりリダーバなんかと比べるといいかもしれない。 だけれども、別に人工呼吸、送還を回避できるかというと、回避できないものに関してはできないですよね。 なので、その前提を無理やりハイフローNIVで逃げ切らないといけないみたいなふうに思わないでほしいなということを非常に僕は強調しています。 あとは、アメイケウゼの患者さんで特に大切なのはバルですよね。 これはある程度送還を前提にもやるものだというふうに思っていますけど、 例えば、当然微生物学的な検査だったり、場合によっては細胞診ですよね。 そういったものも見ることができるし、ハイフローNIVであればバルの回収力、バルフがだんだん血性が強くなってくるということによって診断できるわけですよね。 やっぱりこれが診断変更に関わるような患者群であればやるべきだと思っています。 例えば、パルスが必要になるとか、PCPの治療が得意的にできていくとか、ウイルスもそうかもしれない。 そういったものできちんと根本治療が変わってくるのであれば、やっぱりバルというのは非常に代替が効かない重要な検査だというふうに思っています。 当然、水を入れる、要するに原生に排水所ができるわけですから、一時的に酸素が悪くなる可能性はあります。 なので、時には、結構酸素が厳しいとバルやるかという非常に大きな議論になるわけですよね。 つまり、もともとPFが100ぐらいしかなかったら、それによってPFが二桁になっちゃう。これはほぼ一発ですよね。 そうなった時に、どう対応するか。 当然、ICUとしてはVPFのスタンバイでもやったほうがいいんじゃないかと。 一方で、小池稲沢先生は、やっぱり酸素が悪くなることを懸念して、ちょっとやりたくないな、みたいなことを議論するわけですね。 そこを道路編に重視する。 何を重視してやるやらないを決めるか。 ないしは、実際に酸素が悪くなった時にバックアップとして、集中治療科としてはこういうことを提案できますよ、こういうカバーができますよというところまでお話しした上で、バルの適用というのを実際決めていくということになるんじゃないかなと思います。 やっぱり特には、僕としては介入が変わり得るような、しかもそれが根本治療になるようなものであれば、ぜひやってくださいということをお伝えしたいなというふうに思っているわけです。 当然、リスクもあるわけですから、これは組織や患者さんの状態によって意見が分かれるところはあるわけですけれど、バルじゃないと確定診断にならないなと思うような時は、僕としてはぜひやってくださいというふうにお伝えするのがほとんどかなというふうに思います。 先ほどの最初に申し上げたAMLの治療中で、高中期現象、それからステロイド曝露があるような患者さんで、ハイフロー50リッターで、F圧0.6、呼吸圧28回という患者さんで、サチュエーション90%前半ぐらいですよね。 こういう場面で言えば、例えば当然どういった治療を受けてきているか、今のAMLそのものの病性はコントロールできているのかできていないのか、それから予防薬、新菌やウイルスの予防薬はどういうふうに入ってきたのかというのを確認しながら、 培養意識はもちろんのこと、PCPとか新菌の検査も含めて提出するということになるでしょうし、ここからさらに呼吸が増悪するようであれば、迷わず相関ですよね、になると思います。 おそらくそれほど改善の見込みが、傾向がなければ、2、3時間見て相関しちゃうんじゃないかなというふうに思います。というのは、こういう血液腫瘍内科の患者さんの治療経過というのはすごい長いんですよね。 もうここからガンガンガンと良くなっていくんだったら良くなっていく方向でいいんですけど、そうならない場合に、どうせ2、3日経っても良くなっていないということはほとんどで、だいたいその頃になってくると呼吸菌疲労とかでへばってくることが多いんですよね。 なので、あんまり長くぼーっとそのまま見ておくというのは好きじゃないなというのと、貧呼吸があったり呼吸様式が束縛しているようなものであれば、それは実際に定量的に見れていないだけで配布が実際にうまくできていないということもあるわけですよね。 なので、相関しちゃう。相関しちゃえば、ついでにバルの必要性があるような病態であれば、迷わずバルまでしちゃうというところまでやっちゃえば、おおむねおそらくこの患者さんでの根本治療に寄与するような原因診断に係る検査というのはできているんじゃないかなというふうに思います。 というわけで、血液治療内科の患者さんというのは結構間別診断も多いし、免疫不全が関与していて、なかなか当たっている微生物製薬を投与してもうまくいかないみたいなこともあって、本当に難しい。 これは事実として用語も悪いと思います。 だけれども、非常に内科的な目、集中治療、重症患者を診療していく上での目や経験値というのは、非常にたくさん得るものが大きい集団だというふうに思っていますので、なかなか積極的に、 例えば血液内科の化学療法とか骨髄移植みたいなのをやっている施設でないと重症患者を見ることもできなかったりするので、個人としては今自分が働いている環境というのはそういうのを定期的に診療する機会が得られる非常に恵まれた環境だなというふうに思っています。 今日お伝えしたいのは、やっぱり免疫不全の呼吸不全というのは、単純にARDSとかそういうふうなラベリングをせずに、きちんと原因診断を追求していくということが非常に大切だと思っています。 それからハイフローというのは、ハイフロー、NIV、そういった非侵襲的な呼吸サポートという非常に強力なものであって、実際相関の頻度って減るんだと思うんですが、一方で相関を回避することが目的化するんじゃなくて、回避できる可能性、ペネフィットがあり得るよというだけであって、 それはもう患者さんごとで相関いる人は必ずいますから、相関のタイミングを悪戯に遅らせるなんてことは絶対あってはならない。 さらに特に相関した患者さんであれば、バルというのは、他の血性核的な検査だけではなくて、よりその組織に入っていく検査として非常に有用なものがあったりするわけですから、必要だと思えば、一時的に酸素が低下というのはある程度懸念されるところですけれど、そこのリスクベネフィットをちゃんとバランスとっていくという、その上で意思決定していくという目を身に付けるというのは非常に大切なんじゃないかなと思っています。 明記不全の患者さん、呼吸不全、本当に難しいし、用語も悪いし、大変なんですけど、非常に得るものの多いグループ、サブグループかなというふうに思っています。 いかがでしょうか。皆さん、明記不全の患者さん、なかなかこう、ちょっとね、もしかしたら苦手意識があるかもしれません。 僕もそんな得意だなんてとても言えないですけれど、やっぱりこういう患者さんも、おそらくこれから抗がん剤を行っている患者さんとか、相手に入ってくる頻度が増えるんじゃないかなと思うんですね。 そういう患者さんにどう向き合っていくかというものを一度整理しておくという意味で、今回の放送が少しでも役に立てるところがあれば嬉しいなというふうに思っています。 今日もここまでお聞きいただいてどうもありがとうございました。それではまた。