# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 ARTS 企画の19回目ですね。今回は改めて定義に戻ってみようと思うんですね。 第2回で ベルリン定義というものを扱いました。これは2012年に出たんですが 実はですね、その後新しい定義が提案されているんですね。 2023年に ブルージャーナルという、アメリカンジャーナル オブレスピラトリー&クリティカルケアメディスンから出た グローバルディフィニッションというものなんですね。 ここまで その第2回目を除いてかもしれないですが、結構治療の話をすることが多かったですよね。 そうすると今更19回目でまた定義かと、 コタにネタつきたのかと思われたかもしれませんが 今回はですね、この新しい定義がどういう意味合いで出てきて、どういう意味を持つのか それを考えてみようと思うんですね。 例によって症例を出してみましょうか。肺炎の患者さんで発症3日目で 両肺に新従縁が出てきて心不全ぽくはなくて、今ネザル肺フローを50リットル0.6で使っている。 それでPAO2が72、PF比は120ですということで、結構具合悪そうですよね。 ただですね、この患者さんをARDSと呼んでいいのかという問いが生まれてきます。 で、ベルリン定義をもう一度思い出してみるとですね、発症7日以内、心不全で説明できない、両肺の新従縁、そしてPF比が300未満ということだったんですが このPF比が300未満ということの括弧はですね、ピープかかっているというのがあったわけですよ。ピープ5センチ以上かかっているというのがあったわけです。 そうするとネザル肺フロー、もちろん理論的にはピープ多少かからなくはないけれど、それもまあ3とか4ぐらいと言われている中で、この患者さん、じゃあARDSじゃないということになるわけですよね。 厳密に言うと、このベルリン定義というのを当てはめても、先ほどの患者さんPF比は120なんだけれど、満たしてこないということになるわけです。 実はですね、これに引き換えですね、新しく出たグローバルデフィニッションで言うと、この患者さんはARDSの定義を満たすということなんですね。 さあ、これ別に患者さんの語彙が変わったわけじゃないですよね。定義が変わったわけですよね。 この定義が変わった意味合いというもの、そしてどうしてこういう新しいグローバルデフィニッションというのが、もうベルリンデフィニッションがあるのにどうして出てきたのかというのをちょっと考えてみようと思います。 結論を先取りするとですね、僕は今後はグローバルデフィニッションにだんだん移行していくんだろうというふうに思っています。 なんなら今言った患者さんも別にARDSと呼んで、ウェブサイトでケアを提供していいんじゃないかというふうに思っています。 ただですね、一方でこのグローバルデフィニッションというのは実はどちらかというと患者さんが広がったんですよね。 より広い患者さんをARDSと呼ぶようになった、もともとARDSに対して多く寄せられていた批判の一つは、バラバラの患者をひとまとめしているということだったんです。 つまり異質性と言いますか、この異質性が増している、もともと高いARDS、ベルディン定義でも高いARDSという症候群をより異質性が高まる方向へ持っていった定義じゃないかという批判があるというのもちょっとご紹介しながらお話ししていこうと思いますね。 ARDSがそもそも出てきた、世に提唱されたのは1967年ですね。なので今年が60周年とずっと言っているわけですね。 いろんな原因は違う疾患を持っているのに共通した呼吸腺のパターンを提示していた。これをARDSと呼んでいこうとなったわけです。 ただ、実は定義ができたのは1994年だったんですね。この定義では、例えばPFEは300mgの患者さんをアキュートラングインジャリ、ALIと呼んでいて、200以下をARDSとしていたというわけです。 そして、この2012年にベルリン定義が出てきて、発症期間を1週間に区切って、そして心不全の患者さんを除外して、そして腰圧がかかった状況でのPFEによって軽症、中等症、重症を分けるようになった。 そして、ALIという呼吸腺肺障害という概念もなくしたわけですね。ARDSの定義がこのベルリン定義によってずいぶん整ってきたわけです。 それが14年前ですよね。ただ、この14年間どういう変遷が起きてきたかというと、一つはまずハイフローの普及ですよね。 ハイフロー自体はもちろんテクノロジーとしてあったわけですけれど、例えば日本の病院に数台しかないというのもありました。 実は僕が初期研修医から後期研修医が上がったぐらいで、僕が働いていた前のICUでもネザーハイフローが使えるようになりました。 つまり2015年とか16年のことだったと思うんですよね。 最初はどの辺の患者さんに使えばいいのかなとか言いながらですね、使ってみるとまあいいですよね。 従来のマスク、普通の酸素マスク5リッターとか6リッター、それとNIVの間のやはり立ち位置、今考えているような立ち位置をだんだん認識するようになって、 その使用頻度というのはもう年を追うごとに増えてきているっていうのが自分の体感としてもあります。 ただ何度も言うようにハイフローは別にピープかけているわけじゃないので、ハイフローの患者さんでPF低くてもこれはベルリン定義で言うとARDSに該当しないというのが現状ありました。 さらにこの5年ぐらいですね、やはりグローバルな視点がすごく普及していると思います。広がってきていると思います。 特にこれを推進している一つの集団は僕はヨーロッパ集中治療学会ESICMだと思いますね。 彼らはガイドライン、エキスパートコンセンサス、ナラティブレビュー、いろんなものに対して、やはり著者の背景を様々な人を巻き込んでいくということをすごく大切にしていますし、 彼らの組織としても非常に取り組みを感じています。 ダイバーシティ、DEIですね。ダイバーシティ、イクエイティ、そしてインクルーゼティブネスということをすごく意識している集団ですよね。 そういう面から言っても、例えば最近のハリケーションガイドラインでもローリソースセッティングという、そういうリソースが限られた環境での推奨や現実的な方策みたいなものもよく語られるようになってきました。 少し話が取れてしまいましたが、とにかくリソースの偏りというのは、やはり現代もたくさんあるわけですよね。 そういった偏りを攻略すると、例えば血液ガス分析が頻回に使えるのか、とか、人工呼吸器が頻回に使えるのか、どの患者さんにも使えるのかというと、そうでもないわけですよね。 これもやはりグローバルデフィニッションを作っていこう。 ベルリンと対比する形で、PEEPやPAO2を必須とするような定義じゃないものを作っていこうということになっていったわけですね。 このグローバルデフィニッションの要素に何が変わったんですかというと、 もともとの発症から1週間以内の呼吸腺というのは変わらない。 両肺の排水周というのも変わらない。 水分型内視は新型腺排水周ではないということももちろん言われているわけです。 ただ大切な変更点、まず1つは非相関でもいいよと。 ハイフロー30リットル以上でもいいよと。 内視はPEEP5以上という、その条件下でのPF300未満というのが1つ。 そしてPAO2だけじゃなくて、PF比だけじゃなくて、SF比というのも使われるようになりました。 このSF比というのはSPO2をFIO2で割るというわけですね。 これはカットオフは315になっています。 つまりハイフローとそれからSPO2割るFIO2という比が加わったというのが非常に大切なところです。 そして2つ目がハイエコーですね。 ハイエコーをこれまでは基本的には画像診断というのは、レントゲー内視はCTだったわけですけれどもハイエコーでもいいよと。 これもやはりリソースの観点から大切なことになっているというふうに思います。 この2つのポイントですね。僕にとっては大事なポイントは、つまり3つに分けてもいいかもしれないですね。 ハイフローいけるようになった、SPO2が使えるようになった、そしてハイエコーが使えるようになった。 この3つをちょっと意識しながらですね。 非相関でもいい、欠画がなくてもいい、レントゲーのCTのアクセスが悪くてもいい。 そういうどちらかというと、ベルリン定義を基本にしながらも広げていったというのが、このグローバルデフェニションの立ち位置だというふうに思っています。 # チャプター 2 じゃあグローバルデフィニッションが出て、もう2、3年経つわけですけど、全部入れ替わりましたかというと、まだそんなに広がっていないというのが僕の捉え方です。 例えば、このグローバルデフィニッションが出る前に、ESRCのヨーロッパ集中中央学会からARDSのガイドラインが出たんですけど、 もちろんその時点ではまだ公開されていないので、中には組み入られていない、ガイドラインの中では言及されていない。 ただし、ハイフローとかSFを加える時点なんていうものは、言及はあったわけですね。 そして、2024年のATS、アメリカ教育学会のガイドラインでは、この新しいグローバルデフィニッションというのが一応提案されています。 それ以降も、いくつかの、例えば当然ナラティブレビューでも出てくるし、エキスパートコモノセンサスでも出てくるわけですよね。 ただ、別にグローバルデフィニッションはパーフェクトなわけでもないというのが、これは当然のことですよね。 今行われているというのは、このグローバルデフィニッションとベロリンデフィニッションの違いを見ていこうというのが現状のところです。 例えば、今年の5月に出ていたブリーフレポートですが、担保ですかね。日本語で言うと担保で、クリティカルケアという雑誌で出ていたものを見ると、 ARDSの診断を満たした患者さん、同じ集団に対して違う定義を当てはめた時に満たした患者さんというのは、ベロリン定義だと45%、グローバル定義だと49%、当然少し幅が広がっているから増えてくるわけですよね。 非常に面白いのは、最初グローバル定義を満たして、その後ベロリン定義を満たしたという患者さんがこの中に実はいたんですけど、 そうすると3時間ぐらい早くARDSと診断できていましたよということですね。これは色々な要素がありますよね。血液ガス分析というのは毎時間とっていくわけでもない一方で、生存応通だったら早めに、 というか、持続モニタリングしていますから早めに気づくことができる。もう一つは、当然ハイフローですよね。ハイフローでもいいよということになってくるので、当然相関する前でも内証、NIVを始める前でも診断できる。 この3時間ぐらい早くなるというのが一つなわけですよね。どちらかというと、最後までベロリン定義を満たさなかった患者さんというのは、実は死亡率21%。 グローバル定義を満たしたけどベロリン定義を満たさなかった患者さんというのは、30日死亡が21%ぐらいで、当然その後ベロリン定義を満たした患者さんよりも低いという結果だったわけですよね。 なので、この辺りどう捉えるかですね。少し範囲が広がった。そして早めに診断できる。けれど、やや軽症な患者さんを含むかもしれない。この辺りが非常に難しいところですよね。 つまりやっぱりね、難しさの僕は厳選にあるのはARDSというのが一つの疾患じゃないというところにあると思うんですよね。 もともとヘテロ、ヘテロというのは一層性能高い様々な患者さんが一つの症候群としてグッと、様々な患者さんというか様々な低酸素結晶をグッと一つの集団にしていた。 そこをさらにより広げる方向へ向かっているわけですよね。ベロリン定義と比べると。つまりハイフローでもいい。 もちろんこれは治療制限の観点から非相関、いわゆるDNIかな、Do Not Intubateの患者さんでもARDSだと言える。もちろん大切なことです。 それからSPO2でもいいよ。より広げる、広げる、広げるへ今向かっているというのが現状なんですよね。 これは僕は批判しているわけじゃなくて単純に比較しているんですよね。比較した時にそういう立場の違いが出てくる。 ただARDSの研究でずっと言われ続けているのはARDSというのは非常にヘテロな集団なので、ヘテロな集団に単一の介入を見つけても、当てはめてもうまくモータリティや患者さんが実感できるような大切な患者さんが出ないということがずっと言われ続けてきていたわけですよね。 これをさらにグローバルディフェニッションもその一斉を高める方向へ行ってしまうのではないかということを少し考えています。 つまり、広げるからダメと言っているんじゃないですか。広げたことでさらに一斉が高まる要素に向かう。なおのこと、今後個別化というのが注目されるようになってくるんじゃないかということが、僕はこのグローバルディフェニッションを見ながら思っていることです。 最初に提示したような患者さん、肺炎発症3日目、両肺心臓炎、心不全ではなさそう、ハイフロー50リットル、レファエルツ0.6、PF120ということになると、これは非相関でも満たすグローバルディフェニッションであればARDSを満たしているわけですよね。 ただ別に何度も言いますが、ARDSで診断できたからって何か新しい管理が始まるわけでもないですよね。 例えばハイフローであれば、さらに言えば1日間起量の調整なんていうのもダイレクトにはできないわけですよね。 そうすると、ARDSって名前つけました、いるなって感じなわけですよ。 なので、ここはやっぱりあくまで名前つけたからなんのこっちゃというスタンス、そもそも原因は正しく診断できてます。 もちろん呼吸努力見た目に大きそうであれば、それを調整するような介入というのは考えていきたいところですけれど、 とにかくそのラベリングしたから終わりということにはならないように気をつけていく必要があると思っています。 それからもう一つ研究面で言うと、これからは最後にちょっと省略離れますけど、 研究面ということであれば、どうやってこれを一日間を克服していくんですかということですよね。 これは非常に難しいですね。 つまり、例えばハイフローでいいよとなると、どんどんどんどんモニタリングのものも減っていくわけですよね。 相関していたりNIVであれば、例えば一回換気量を測定したり、プラトン圧を測定できたり相関していれば、 ドライブにプレッシャーを見れる。けれど、ハイフローであれば何もわからないわけですよね。 やはり今後一つのキーポイントで僕はなっていくと思っているのは、呼吸整理学的な観点、 特に定量化したデータですよね。 それを使ってどうやって見ていくのかというと、なかなかハイフローだと難しいところになるでしょう。 一方でEITが非常にヒントになりそうですよね。 EITというのはElectrical Impedance Tomographicな、肺の眼球を可視化するデバイスですよね。 それによって、これまではすごく定量的というか、まさに数字で捉えていた呼吸整理の状況を画像的に捉えることができるかもしれない。 そのパターンがどういう意味を持つかというのは今後の検討ですが、 人工呼吸器に接続されていない患者さんでも、単純にSPO2やPSCO2とか呼吸数だけではない、 もう少し肺そのものを見に行くという。 やっぱりSPO2とかPO2というのはグローバルなデータになっちゃうんですよ。 グローバルというのは体全体のデータになっちゃいますよ。 肺の中でもいろんな部位があるわけですよね。 ARDSに様々なタイプがあるだけではなくて、 一人一人の患者さんの肺の中でもいろんなパターンをとっているわけですよね。 そのパターンを見るというのが一つヒントになるかもしれない。 この辺りはまだまだ今後の検討課題で、 このグローバルディフィニッションが出たことによって、 より一斉が高まったARDSの集団に対してどうアプローチしていくかというのが、 今後の研究の課題になっていくんじゃないかなというふうに思っています。 皆さんどう思われてますかね、このグローバルディフィニッション。 まだご存じなかった方もいらっしゃるかもしれないし、 聞きながら使った方がいいかなどうなんかな、 ベッドサイドでは使いやすくなるかもな、 ICUだけじゃない使い方もできていくかもな、 いろんな考え方があると思うんですね。 ぜひ皆さんのこのグローバルディフィニッションに対する印象とか、 実際こう使っているよとかいうことがあれば、 それからこういうところはどうなのみたいなご質問があれば、 ぜひぜひお聞かせいただけたらというふうに思っています。 というわけで、今回はARDSの新しい定義、グローバルディフィニッションがどういう理由でできて、 どういうふうな方向へ今向かい去るのかというお話をしてみました。 今日もここまでお聞きいただいてどうもありがとうございました。 それではまた。