# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の児谷幸です。 ARDS企画20回目の今日はですね、ARDSと無心、そして情報脈打血についてちょっとお話をしてみようと思います。 症例はですね、住所指標肺炎でARDSになっているというわけですね。 PFが110ぐらい。 ピープを10から16に上げたらですね、PFが110から160ぐらいに良くなったよ、というわけですね。 ただですね、一方で血圧は下がって、小圧帯の充は増えた。 CVPは、そうですね、ノラドレナリンは0.2ガンマぐらいから、バソプレシンの追加が必要になったと。 CVPはですね、8ぐらいだったのが16に上がったと。 で、尿量はパーキロパーアワーで0.5ぐらい出てたのが0.3ぐらいになりましたよ、というわけですね。 さてさて、血圧下がって尿量減ってるというわけなので、何か循環に対してした方がいいのか。 それともピープ調整した方がいいのか。 さあさあ、これどういうシチュエーションなんでしょう、というわけですね。 で、いろんな、もちろんシナリオが考えられるわけですよね。 このパラメータの変化だけを捉えても、パッと答えが出るかはよくわからないわけですね。 例えば、ピープ上がったと。 そうすると、除脈管理量減るわけですね。 なので、有益するっていう人もいるかもしれない。 CVP高いけどどうしようかなって思いながら有益する人だっているかもしれない。 逆にピープ高すぎたんじゃないかと。 それで、うしつの圧が上がってしまってですね。 結果、鬱血に伴ってCVPも下がってる。 で、うしつは拡張して、殺出にとっては全負荷少ないんじゃないかと。 というわけで、ピープ下げようっていう人もいるかもしれない。 いやいや、これはもうピープそのまま。 昭和時代、上げてじっと待つ。 容量が少なくなっちゃったら、一旦しょうがないとする。 そういう考え方もあるかもしれないですよね。 つまりですね、ARDSっていうのは、今酸素化の点では肺内のことを言ってるわけですけれど、 それ以外の有心や、もちろん結果としての酸心だったり、 除脈系を通しての腎臓などの重要な臓器にも影響を及ぼすよと。 しかもARDSに対する呼吸管理で、臓器連環の観点から合併症が発揮してしまうなんてこともあるよということをちょっと考えないといけない。 つまり肺の問題、有心系の問題、そして鬱血の問題、この辺りを合わせてちょっと見ていこうというふうに思っています。 ARDSってやっぱり有心系に注目が集まるっていうのはですね、 一つはやっぱりARDSで肺径間抵抗が高いってことですよね。 そうすると有心っていうのは結構、もともと低い、いわゆる無心は低圧系ですので、 肺径間抵抗が上がる、そのわずかな変化っていうのが結構ダイレクトに効いてきちゃうんですよね。 それに加えて低酸素結晶であれば肺径間抵抗は上がる。 それから高炭酸ガス結晶CO2、呼吸性脂肪質になっても肺径間抵抗が上がると。 それから当然肺で炎症、広い意味で炎症ですよね、が起きちゃうと肺径間抵抗が上がる。 こういったことからですね、有心っていうのはだいたいしんどくなってくるんですよね。 そうすると有心は大きくなって対応しようとするわけですね。 そうするとどうしても殺菌への血流が減ってしまう。 要するにPEみたいな、肺血促進みたいなイメージしたらいいと思うんですけど、 殺菌が押されて殺菌に対する肺血流も減っていくよというわけなんですね。 なのでこれは単純にワイルスのハイポボレミアで殺菌が強小化してしまって、 それでボリューム入れていこう、有益していこうっていうのとはちょっとわけが違うわけですね。 肺血間抵抗が上がることに伴って有心が大きくなって、結果殺菌に押されているよというわけなんですね。 こういうARDSの患者さんでの有心の拡大だったり、有心の降伏か上昇みたいなものっていうのはデータ様々あるんですよね。 2割ぐらいの患者さんが起きたりするわけですよね。 そうするとやっぱり血質少なくないですね。 見逃せないパーセンテージがある。 この患者さんに対して単純に有益しましょうってしてるとちょっと良くないんじゃないか。 だって物質はもうすでに大きくなってるんですからね。 そこに対して有益だけで本当にいいの? どうしてそもそも殺菌は押されているの? 物質は大きくなっているの?っていうのを見ていかないといけない。 こういう面でいうと、じゃあピープってどういう効果を物質は及ぼしているの?っていう話になるわけですね。 物質の拡大っていうのがさっき言った通り、肺径間抵抗の上昇によるものであればですね、 例えば低酸素を良くするためにピープは上げる方がいいかもしれない。 一方でピープを上げることで極内圧が上がって物質の圧も上がるかもしれない。 このバランスが本当に難しいわけです。 肺を開け、ピープを上げて肺を開けばですね、それによって物質は楽になるかもしれない。 一方でピープが、肺が開くんじゃなくてですね、 もともと開いてた肺をただ過膨張させる、インフレッションの方ですね。 リクルートメントが閉じてた肺を開く方であれば、もともと開いてた肺をより開いてしまう。 その先には過膨張が起きてしまう。 そのバランスによってピープが肺径間抵抗に与える影響、肺に与える影響を引いては、 物質に与える影響というのが変わってくるわけですよ。 当然これ、じゃあこうやってピープを決めたらいいです。 物質にとって楽なピープを決めたらいいですよ。 ないわけですよね。ないんですよ。 なので結果としては多分、虚脱も防ぎながら過膨張を防ぐという、 その肺にとって適切なピープというのを一旦見てですね、 それが物質にとって楽かしんどいかというのを考えていくということになるんだと思います。 そして浄脈、鬱血ですね。 鬱心から血液が送り出せないとなるとですね、 それは結果、浄流に溜まっていくわけですから、 浄脈、鬱血になっていくというわけですね。 で、もちろんその溶圧換気しているわけですから、 ピープかけて極の圧上がると、 それはそれでまた浄脈、鬱血の要素になっていく。 じゃあ鬱血、鬱心が鬱血、そこから浄流で、 例えば上大浄脈の先には脳もあるわけだし、 下大浄脈の方には腸とか腎臓がある、肝臓もある。 当然やっぱりこの患者さん、さっき言ったような患者さんで、 こういう場面で効いてくるのはやっぱり腎臓系ですよね。 CVPが上がって腎鬱血になると。 腎臓の肝流圧の一つにはね、平均動脈圧マップからCVPを引くという、 中心動脈圧を引くことによっての平均肝流圧という考え方があります。 腎動脈の圧がマップ、そして腎浄脈はすぐ下大浄脈に流入していますから、 CVPで代用すると。 じゃあその差で腎臓で尿を越し出すみたいなイメージですよね。 それで考えるとやっぱりCVPが高いと。 じゃあCVPを規定しているのは何ですか? 当然PIPを規定しているとともにですね、 じゃあ肺径間抵抗はどうなんですか? 鬱心はどうなんですか?ということになってくるわけですよね。 これも当然一概には言えない。 一概には言えないんですけれど、 ARDSそのもの内射PIPによって内射鬱心の拡張なんかが起きて、 それに伴ってさらに浄脈鬱血が起きてくるという、 腸流にどんどんどんどん影響を及ぼしていくということですよね。 これは例えば僕の考えで言うとですね、 まずやっぱりPIPというのはもう一旦酸素化で規定するというわけですね。 それによって鬱心があまりにもそれできついということであれば、 これは本当に難しい。 ARDSが最も主題になっているのであれば、 僕だったらPIPをまず酸素やコンプライアンスの観点からまず決めちゃいますね。 その人にとっての最適、主的PIPというのをまず決めちゃう。 で、循環はそれに紐づいて頑張るしかないという感じですね。 もちろんそれでもうなんかノルアドバストプレッシングでもダメで、 アドレナリンとかになってくるぐらいじゃちょっときついと思いますけれど、 まずは一旦低酸素、ノルアドバストプレッシングぐらいで耐えているなら、 もうそれでいいかなと思います。 プラスでですね、やっぱりその鬱心の観点から言う、 例えばCBPがどんどんどんどん上がってくる、 そういう鬱血の要素がどんどん出てくるのであれば、 そこで強心薬とオブタミンを足すというのがいいかもしれないですね。 あと少量のアドレナリンスイッチしながらですね、 例えばノルアドバストプレッシングの量を減らしていくとかできるのであれば、 つまりもう全然循環が立ち行かなくて、もう3剤目足さないとどうにもなりません。 ノルアドバストプレッシングでアドレナリンになっちゃいますっていうんじゃなくてですね、 ノルアドバストプレッシング維持できてるっちゃできてるんだけど、 それで鬱血のサポートをもう少し足したい、強心薬を足したいという意味での アドレナリンへのスイッチをしていくっていうのであれば、 僕だったらそのピープで指摘としていいんじゃないかなということを思っています。 # チャプター 2 もちろん腎臓を守るのすごい大事なんですよ。腎臓というのはつまりは上脈、鬱血の話をしてますけど、まずピープで肺を見てピープを決める。 そのピープによっての循環、鬱心、結果としての差心も含めて、小圧代の量を考えていく。 この場面では湯液はほとんど考えないですよね。 その上で鬱血の方ですね、僕はある意味ちょっとしょうがないと思っています。 これ以上変数を増やすとややこしすぎるというのと、もちろん評価はし続けます。 評価はし続けるけれど、肺を見てピープを決める。 それに応じた小圧代、内科、強心薬を使っていく。 さらに変数を増やすと、もうかなりややこしすぎるんですよね。 もちろんモニターしていくけれど、変な極端なことを言っちゃえば、腎臓に関しては一時的に大体できるわけですよ。 酸素化が良くなる、PFが良くなる、ARDSが良くなる。 何ならそのARDSの原子力化に良くなっていけば、必ず腎臓だって良くなっていくわけですよ。 内科はそれに対するサポートが減っていくし、静脈鬱血の程度だって減っていくわけですよね。 なので僕はこの3つ目の静脈鬱血に関しては、ちょっと他の呼吸循環ダイレクトなところよりは一段下げてみているというところが現状です。 もちろん評価は続けます。エコーも続けるでしょうし、別にベクサスやったらいいし。 なんだけれど、それを元に、静脈鬱血の程度を元に管理を大幅に変えていくかというと、ちょっともう煩雑になりすぎるので注意。 循環呼吸が良くなってきたら、腎臓もちゃんと守れるように考えていきたいなということを考えますかね。 というわけで、今日はARDS、それに伴ってPEEP、ARDSでの肺はもちろんなんだけど、肺外の要素としての心経、そして静脈鬱血という観点で見ていきました。 大切なのはまずそのPEEPの設定ですよね。もちろんPFE、酸素化が良くなるかどうか。 そして、コンプライアンスが良くなるか。時にはもちろんRIPというのを、リクルートメントインフレッション、ヒオミっていうのも大切なことだと思っています。 それに加えて、循環ですよね。心経がどうなるか、結果としての心経がどうなるか。 それは、小圧剤や強心薬でどれくらい維持できるものなのかによって、そのPEEPで別に、許容範囲内であれば耐えるし、しんどくなってくればちょっとPEEPを下げる方向にいくということを考える。 それに加えての静脈鬱血、これは評価はもちろん続けていくんだけれど、それ以上変数を増やすことで、ちょっとマネジメントが煩雑になりすぎるのならば、ここをもう良くしていくということまでは欲張らずに一旦必要であれば、 亡尿の期間がちょっと続いてしまうかもしれない、RRTを使わざるを得ない期間があるかもしれないぐらいは、耐えるという感じになって、循環呼吸が良くなってくれば必ず臓器障害だって改善の方向に向かっていくないし、少なくとも循環呼吸へのサポートを減らしていくことができるので、その時に尿が出てくるかというのをチェックしていくみたいな、そういう感じで見ていきますかね。 皆さんいかがだったでしょうか。今日のARDSと無神経、そして腸脈鬱血のお話ですね。かなり全体として生理学的なお話が多くて、いきなり何をガイドに、こういう値を目指してやりましょうと言えないのがこの現状ですね。つまり、これに特化したランダム化規格式はありませんので、だけれど、とはいえベッドサイドで考えていかないといけない非常に大切な要素だと思いますので、 今日の話が何かお役に立てるところがあれば嬉しいなというふうに思っています。というわけで、今日もここまでお聞きいただいてどうもありがとうございました。それではまた。