# チャプター 1 こんにちは、こたにゆうきです。 なんかあれですよね、最近ちょっと暖かくて 朝晩は寒いですけど、日中はなんかお天気が良くて 過ごしやすいなって思っています。 まあいよいよもうすぐ12月に入っていくので、冬到来ってなってくると思いますけど 秋の終わりというか 冬の始まりというか、そんな時期を ちょっと最後楽しみたいなって思っている今日この頃です。 今日はですね 根本治療と指示療法ということをお話ししておこうと思います。 これは僕にとっては非常に 大切なことで、いつもいつも自分でも 意識していることですし、 一緒にICUを勉強しに来てくれた先生方や どこかでお話しさせていただくような機会があったりするとですね 非常に 強調して言っていることですね えー どうですかね皆さんICU 聞いていただいている方にはICUで普段から仕事してますという方もいらっしゃれば ICUにローテイトしたことがありますとか ICUには興味あるけれど、まだ実際にICUで働いたことはそんなにないよっていう方とか いろんな方がいらっしゃると思うんですが やはりICUの イメージっていうと 非常に強度の高い治療をする場所 っていうイメージが強いんじゃないでしょうか 代表的には人工呼吸器とかエクモとか CRRTとか そういう ICUでしか装着できない医療機器を 使って 治療をしていくと いうようなことを イメージされる方が多いと思うんですね もちろんそれは正しい イメージというか印象だと思います ただ実際に中で働いてみると 分かりいただけることだと思うんですけれど 先ほど言ったような 人工呼吸器とかエクモとか CRRTとか 他にも血管収縮薬とか共振薬みたいな ICUで使うもの薬剤だったり デバイスっていうものを そのものが患者さんの 根本的な治療になることっていうのは基本的にないと思うんですね どうしてかっていうと そういった今述べたような 治療介入っていうものはすべて 何か原因となる疾患が 結果的に引き起こした 臓器障害 に 対応する もの だからですね 言ってしまえば強度の高い対象療法をやっているという 言い方もできると思うんです ちょっと例を考えてみますかね どうでしょう 単石製の単肝炎のセプティックショックの患者さんを考えてみたときにですね 愛称に来て低血圧で貧呼吸で意識も悪いということで 相関して合わせて有益してノルアドレナにつけて みたいにやっていくわけですけれど 別に相関しても単石は取れないですよね 有益したりノルアドレナに行ったって 菌が駆逐されるわけではないわけですよ あくまで原因は単肝炎であって 単肝炎が非常にきついのでいろんな臓器障害が起きてその 表現形として低血圧貧呼吸意識障害みたいなものを我々は見ているわけです なので 単肝炎が 原因ですべて起きている現象ですから単肝炎の治療しないといけません 単石で詰まっているんだったら ercp をしてヨレナージすべきですし 合わせて 想定される病原微生物をカバーするようなスペクトラムの抗菌薬を投与していく というのが根本治療なわけです ただ そういった根本治療して 即座に 1秒後にすべての 臓器障害が改善するわけではないですよね まあ 多くの場合デイの単位で治療をしていかないといけません そうした時に 例えば血圧 平均血圧で40とかの患者さんをぼーっと見てたら当然死亡してしまうわけですし 呼吸数35回でずっと過ごしていくと呼吸器疲労で呼吸停止してしまうわけです だから その間 根本的な治療抗菌薬とかドレナージが効くまでの時間稼ぎとして いろんな 指示療法をしていくわけです その指示療法の強度が高いので集中治療してみましょう ということになるわけですね なので 例えば肺血症の治療なんですかって言われた時に何か有益とカテコラミン等 人工呼吸等とか そういうのは 全部指示療法を言っているわけです あくまで原因は何らかの感染症ですのでその感染症に見合った治療をしないといけません 皆さん多分いやそんなの頭に当たり前でしょって思うと思うんですね だけど 例えば非常に高フレッシュな患者さんつまり er とか病棟から i 州に患者さんが 入室してきた その最初の時にそういうことを考えるのは みんなすると思うんですよ でも ある程度日が経ってきて 一旦呪われないが減ってたのがまた増える とか pf 日が 300ぐらいあったのが200前後になる とか なった時に多くの人が条件反射的に そうやって調整薬剤だったり人工呼吸の設定 を変更するわけです で目標とする 血圧の範囲目標とする サチュエーションの範囲に 納める それは指示両方の タイトレーションだけで容易にできてしまうわけです でも その変化 また例えば血圧の低下だったり 酸素化の低下ということは何によって起きているかというのを毎回やっぱり考えた方が いいと思うんですね どうしてかというと今言った例えばのラーレナインを上げるとか fi をつを上げるみたいな介入っていうのは でも指示両方の中の微調整なわけです 原因がこれと定まこれこれと定まっていてそれに対して見合った 根本治療ができていてそれがまだ聞く途中のフェイズでこの 変化バイタルサイン変化が許容範囲 想定範囲内だって思うなら別にそれでもいいのかもしれませんが大にして新たなイベント が起きていることだってあるわけですよ 人工呼吸していて例えば聞きようになることがありますし ある程度日が経ってくれば二次感染で 別のイベントが起きている可能性だってあるわけです その関別もなしにただ指示両方の調整をしたって 根本治療ができていなかったら必ず病状は悪化します なので 何か変化が起きたときにきちんとその原因は何かっていうのを突き止めるっていう姿勢が いつもいつも大事です なので診断と根本治療というものと 指示両方を分けて考える 集中治療室だからといって指示両方の調整に留まることなくきちんと原因を特定して 似合った根本治療ができる そういうのが良い集中治療スタッフだと思います それではまた