# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷由紀です。今日は珍しく論文紹介をしたいと思います。 論文紹介が珍しいというのは遺憾ですね。たまには僕も論文を読んでますよということで、ちょっとお話したいと思うんですけど それは実はあんまりデカいジャーナルに乗ったとかそんなじゃなくて、クリティカルケアという集中治療に特化したジャーナルに 実はこのVoicyでもお話したと思うんですけど、配送線のガイドラインというのが最近出たじゃないですか それで結構そのガイドラインに対して 意見を述べる、レッターみたいなものですよね。がガイドラインそのものじゃないですか、ガイドラインを出したジャーナルじゃなくて このクリティカルケアっていうのに乗ってたので、まあおもろいなと思ってちょっとご紹介するんですね。 ガイドラインというのはHAというアメリカの心臓学会から出たもので、今回このガイドラインは非常に面白かったのはですね 5個のカテゴリーに重症度を分けているよということなんですね。特にDとかEっていうあたりが 循環呼吸のトラブルが生じてきている。血圧は仮に正常だったとしても循環呼吸のトラブルが生じてきているよということで 配送線って結構一気にボロボロになっちゃうというところがあるんですよね つまり僕も実際経験があるのは、例えばその院内急変、ラピッドレスポンスみたいなので呼ばれたときに急いで駆けつけるわけですけれど ラピッドレスポンス呼ばれても数分で病棟行く途中でもうコードブルーになっちゃう。つまり もうショックを呈したり急性の低酸素結晶を生じて、もう分単位で病状が悪化して下手すると 鎮定値までいってしまう。それが配送線の恐ろしいところで、いかに早く気づいていかに早く介入するかというポイントが結構問われると そうなったときにですね、正直CTなんか言ってらんねえぞというわけですよね 当然みんな合意するのは確定診断はCT増えCTで、特にその肺動脈にちゃんと タイミングを合わせたような取り方をしましょう。これはもう間違いなくみんなアグリーなんですけれど 具合が悪いほど急がないといけないほど、CT行ってる間がないないしはCTに連れていけるほど バイタル酸位が安定しないということがあり得る。そうなったときにじゃあどうやって診断してかつ どうやって治療まで持っていくのって話ですよね。これは当然まだ全然答えの出ていない問いなんですが 実臨症どうしてるのということで、実はこのガイドラインで重症度分類で特にその 崩れ始めで早く気づこう、崩れ始めで介入していこうということが強調されているんですが それに付け加えてですね、今回ご紹介しているこのレターみたいなやつではですね やっぱりそのエコーの有用性をもうちょっと考えたらどうかっていうのをやってるんですね。このエコーというのが 通常はですね、ウシンを見ましょうと、例えば ウシツ拡大があるとか、1対1になっているとか、ウシツ差質の大きさが1対1になっているとか、Dシェイプって言ってね ウシツが張って差質を圧敗するような所見があるぞっていうのを見るとともにですね いろんな臓器を一緒に見ていきましょうということを言っているわけです で、例えばですよ、今心臓のことばっかり言いましたけど 例えば肝臓はどうだ、ウシン予電の所見ですよね。腎臓はどうだみたいなところも一緒に見ていくと そういう多臓器にわたる評価をしていく。これでアルゴリズムが提唱されていてですね 例えば病歴とかから臨床的に肺側線を疑う状況になっていると その場合にもし肺側線だとしたら、このアメリカ心臓学会が提唱しているHAが提唱している重症度分類で DEやE、つまり循環呼吸が少し崩れてきているぞというカテゴリーに入る そして正直CTいけますかと もちろんいけるなら言ってくださいですよね。でもいけないぐらい、例えば急速に増悪しているぞってなった場合に じゃあこのいろんな臓器、心臓はもちろんだけど多臓器を評価して、当然その中には他のショックの原因も見ていくわけですけれど でなった時に、例えば ウシツ、ないといえば肺動脈に血栓見えましたかっていうのを言うんですね これ血栓見えてたらもうそれっぽいなって思ってPEとして対応しましょう でその場合には出血性の合併症のリスクがどれぐらいあるかを考えて、例えば出血性の合併症可能性低いぞってなるんだったら 積極的なより血栓の要解療法だって考えていいんじゃないか そうでなくてもまあ普通の抗凝固ぐらい始めていいんじゃないか じゃあ血栓はよく見えない けれど例えばウシツ・ウゼンの兆候がある その時に他のショックが除外できているんだったら PEとして対応していこう そんなことを言うわけですね なので要するにこれって結構僕的には画期的だったのが CT見ずにPEの行動をとっていこうよ、PEの介入をしていこうよっていうメッセージなんですね これまではエコーっていうのは診断の補助 まあもっと端的に言えばですね CT行くかを決める一個の基準 増えCT、しかもPEにフォーカスしたCTを取りに行くかの CTにとっての検査前確率を上げるための検査項目、検査モダリティの一つ 画像検査のモダリティとして捉えられていたと思うんですけど これもっと進んでですよ 確定診断はオロか もう一歩進んで治療の域地 例えば工業庫療法ないしは 要解療法のことだって考えていいんじゃないですかっていう まあそういう提案なんですよね どうしてこの論文を僕が紹介したいかって思ったかっていうと まあ一つはさっき言ったように そのガイドラインに対して そのガイドラインのジャーナルに直接レターが行ったわけじゃなくて 別のジャーナルにレターが飛んでるっていうのがちょっとおもろいなと それぐらいやっぱり配側線っていうのは 重症患者管理集中治療の中でも大切な分野だし ただまだそこまでその治療法は確立している 薬剤はある程度確立しているにもかかわらず その薬剤にどうやってつなげるか どこで治療の決断をしたらいいのか 治療を踏み切ったらいいのか やっぱり合併症もう一要素ですよね 特にそのTPAを代表とするケースに妖怪療法まで進んだ場合には 出血性合併症っていうのは そもそもある程度考えていかないといけない そのリスクベネフィットどう考えるかっていうのは まあ皆さんすごく迷っていて どちらかというとやっぱりその出血性合併症で その患者さんが予防が悪くなったりないし 確定診断ついてないのに 行くっていうことでの恐怖感ありますよね 害になることしたくない そこをどう捉えるかっていうのを 今回は提案している そこがやっぱりなんかおもろいなって思ったんですね つまりエコーというと通常は確定診断のツール ないしはごめんなさい CTに行くための前段階での検査ツールって 考えられているのが確定診断をつけるから さらに進んで治療のオプションまで 提示してくるという捉え方です もちろんこのアプローチは まだまだ検証が必要ですよね これは単純に彼らがこの著者たちの主張として こういうのどうですかと こういうのやってみてみませんか これを今後検証していきましょう ということなんですが まあなかなか視点として面白いし 実際CT行けなくて なんかもやもやしている間に 患者さんの具合が悪くなってしまう よくよく経験しちゃうので 一つエコーというのに どれぐらい重みを置いていくかっていうのを 考えるひとつをね きっかけみたいになればいいなと思って 今回の論文を紹介してみました まあ皆さんどう思われますかね 特にエコーに自信がある エコーが得意だぞっていう方は よりこういうのを積極的に捉えていく だと思われると思うし 一方でやっぱCT欲しいな という方もいると思うんですよ なんかこのあたり 肺側線の診断 そして治療の行き地みたいな どのあたりに設定してるかって なんかコメントで教えていただきたいな というふうに思います 今回は肺側線の診断に関する 論文を紹介しました