# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。今日はですね、Googleフォームの方に頂いたご質問にお答えしていこうと思います。 メッセージを読みますね。 医師6年目 救急化専攻医が終わり、現在集中治療科として勤務しています。 教科書ばかりの勉強でなかなか論文を読む習慣がなく、これから集中治療系の論文を読んでいこうと思っています。 集中治療系で読むべきジャーナル、その中でもどのような論文を読むべきなのか、RCTシステマティックレビューを教えて頂きたいですということでした。ありがとうございます。 この問題というか、問いというかは、皆さん 遭遇しますよね。なかなかどうしたもんかなって思っていて。 まずですね、基本的にこの何のために論文を読むんだってことですよね。 おそらくこの方も今6年目でらして、これまではつまりおおむね5年目までは教科書ばかり読んでいたと。 おそらくその教科書の内容のほとんどの部分は、診療ですよね。診療助けになる。例えば間別診断をどう考えていくかとか 手技の方法について解説しているものもあるでしょうし、いろんな初期対応みたいなもののリストもあるでしょうし、疾患特化のものもあったかもしれませんが、いずれもおそらく診療を 改善させる、診療助ける知識を深める、高めるということを意図していると思うんですね。 僕も基本的にはその意図でもう少し進めていく。つまり教科書と論文の違いで言えば、やっぱり新しい もの、今直近で言われていることっていうのは、やっぱり教科書になるまで少し時間がかかりますから、そういう意味では、いわゆる最新の知見を論文で得ていくっていうのは一つの方法なんじゃないかなというふうに思っています。 そういう意味では、あくまで論文を診療にどういうふうに活かすかという意味で、どういう論文を趣旨や選択していくかということを考えるのがいいんじゃないかなと思っています。 ただですね、論文としても大量に出てますから、こうやってご質問でいただいているみたいに、何かでフィルターかけていくって大事ですよね。 例えばですね、このジャーナルっていうのも一つでしょうし、あとはどのような論文というのは、主には研究のデザインってことだと思うんですよね。 RCTとかシステマティックレビューっていうのを具体的に書いていただいているので。 この確かに2つを僕も、どういう論文を読めばいいですかっていうことを聞かれるとですね、この2つのフィルターを使いながらたまたまお話ししていることが多いので、 もともと僕はいろんなところでお話したり書いたりしているものに沿ってお伝えしていこうと思いますね。 いくつかタイプがございます。 基本的には3つぐらいの大きなカテゴリーをちょっとイメージしていただいたらいいかなと思っています。 まず1つ目のカテゴリーは、トップジャーナルに載ったRCTですね。 集中治療系のもちろん論文とするんですが、トップジャーナルに載ったRCT。 例えばですね、ニューイングランドジャーナルメディソンとかジャマー、ランセットみたいな、そういうジャーナルに載った大きな規模のランダム化比較試験っていうのは、まずトピックが非常に重要なんですね。 これまで例えばケースレポートとか観察研究とか、小さな規模のRCTで検証されてきて、例えば有望層だったり、 例えばいつまでたっても2つのやり方、AかBかっていうのはどっちか白黒ついていない、そういったものをいよいよ大規模なRCTで扱うぞ。 そうなった時に、その方法論だったり、トピックの重要性というのを考えてトップジャーナルに結果として載るというわけで、ということはですね、やっぱり日常診療に影響する可能性が結構あるんですよね。 最近でも、例えばおととしですかね、近血症に対して抗菌薬7日間か14日間かっていうRCTが出て、いろんな、もちろんその研究の組入れ除外基準とかリミテーションで勘が見た中でもですね、 おそらく多くの施設で7日間治療をする頻度、患者層というのは増えたんじゃないかなと思うんです。これはその2年前のニューグランドジャーナルメディスに載ったバランストライアルというものの結果を踏まえてですね。 それ以外にも、似たような抗菌薬でいえばベータラクタンメアクの持続常虫なんていうのもちょうど2年前にJAMAにRCTが出たとか、それによって持続常虫がだんだん広がってきているという、そういう現状がありますよね。 なのでこういうトップジャーナルに載ったRCTっていうのは非常に診療に直接影響する可能性があるので、読むのは大事じゃないかなというふうに思っています。 そして2つ目。2つ目のカテゴリーはやっぱりガイドラインとかエキスパートコンセンサスですよね。もしかしたら個別の研究についてこの方はお聞きになっているかもしれないですが、論文と広く捉えたときにはガイドライン、エキスパート、コンセンサスですね。 ガイドラインというのはいくつかの主要なトピックに関して十分にそれぞれの問いに対してシステマティクルベイメータ解析をして推奨度を出していくというものですよね。 そこまでエビデンスないけれど、そこまでまだ大きなRCTだっていないけれど、現状を専門家たちが集まって考えるとこういうコンセンサス、この辺りにあるよねっていうのを考えていく。 それがコンセンサスペーパー、コンセンサスステイトメントみたいな言い方で呼ばれますよね。 直近で言えばガイドラインはハイ結晶の診療ガイドラインみたいなものが新しくて話題になっていると思いますが、 集中治療系のジャーナルで言えば、例えばインテンシブルケアメディスンというのはヨーロッパ集中治療学会の雑誌、そしてクリティカルケアメディスンというのが北米系の集中治療学会の雑誌。 やはりガイドラインとかこういうエキスパートコンセンサスというのは、純粋に何か数人で集まってやろうぜというわけじゃなくて、学会をベースに発行されるということが非常に多いですから、学会の機関誌から出ることが非常に多いですね。 なので最近は他のジャーナルから出ることも増えてはきていますが、やはり現状はヨーロッパ集中治療学会、北米の集中治療学会、その2つが集中治療の領域だと世界をリードする学会だと思いますので、インテンシブルケアメディスン、クリティカルケアメディスンそれぞれから出ることが多いんじゃないかなというふうに思っています。 さて3つ目ですね。3つ目は、ここまでRCTがあってガイドラインがあってとなると観察研究が来るのかと思われるかもしれませんが、僕が結構お勧めしているのはレビューですね。 このご質問に挙げられていたシステマティックレビューというのは、結構カッチリとしたメソドロジー、方法論の下で、エビデンスをむしろ創出していくぞというスタンスだと思いますけど、僕が言っているこのレビュー、日本語で言うとナラティブレビューというか創設みたいな言い方をしますよね。 それは現状のエビデンスを本当に俯瞰的に見ると、全体を眺めてみて、こんな感じかなみたいなエビデンスを統合したりとかするわけではなくて、結果をこの研究ではこう言われている、この研究ではこう言われている、全体を通してこういう方向に向かっているかもねぐらいなデータをくっつけたりするわけではなくて、 秘術的にただ眺めて全体の方向性を見ていく。 おおむねこういうのもやはりあり手に言えばインパクトファクターが高いということになってしまいますが、例えばインテンシブケアメディスンとかクリティカルケアメディスンとか、他にもクリティカルケアとか、いわゆるブルージャーナルというやつですね。 これはアメリカの教部学科の機関誌ですけど、そういういわゆる集中中の中でインパクトの大きいジャーナルから出ている者たちというのは、やはり診療のガイドになりますよね。 やはり書いているのはもちろんその分野は専門家ですから、専門家たちが今何を考えているかというのを知る。 そして全体をどう捉えているかを知る。 そういったいいツールになるんじゃないかなと思います。 というわけで、トップジャーナルに出たRCT、ガイドラインエキスパートコンセンサス、そしてナラティブレビュー。 これらは集中治療の後2つは、後ろの2つは集中治療のインパクトの大きいジャーナル。 インテンシブケアメディスン、クリティカルケア、ブルージャーナル、アメリカジャーナル、レスピラトリーアンドクリティカルケアメディスンかな。 それからクリティカルケアメディスン、その辺りから出たものをよりフォーカスして読んでいかれるといいんじゃないかなというふうに思っています。 このお答えが助けになれば嬉しいなと思いますし、このことに関して音声で今お話ししましたが、ノートにも以前書いていますので、そのリンクをここに貼っておきますので、もしご興味あればお読みになってみてください。 そしてこの放送をお聞きいただいたら、ぜひ感想をお聞かせ願えると嬉しいなというふうに思っています。 というわけで本日はここまでです。それではまた。