# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷由紀です。 今日はですね、少し前にAFショックの時にどんな風にやってますかっていう配信をしたんですが、 そこにコメントをいただいたので、ちょっとそのこと、そのコメントを一緒に考えていけたらなというふうに思います。 読み上げますね。 実語ではなく、ERからA2期の食バイタル、ドワーク、内服歴なしでICU入室はどうしますか。 自分は循環器内科なのですが、軽食堂・新栄校で血栓チェックなしにカロリーバージョンは抵抗があります。 とはいえ、食バイタルならやむなしなので、間を取って電気的除細胴ではなく薬理的除細胴が起こったら仕方なしの レートコントロール種目的でのアミオダロンが多いです。 家族には濃厚削除リスクを説明して起きてしまったらやむなしということを書いていただいているんですよね。 なるほど。ありがとうございます。 そうですよね。いや、これ結構、僕個人的にはね、すごくいつも循環器内科の先生方とスタンスが違うなと思うんですね。 やっぱり、このご質問いただいた方も循環器内科でいらっしゃるんですが、その方を含めだと思うんですが、 循環器内科の先生方のある程度広く共有されているなという感触として、やっぱりAFで電気的な除細胴をする前にはTEで軽食ですね。 軽食で血栓を、心内血栓をチェックしておきたいというお考えの方が非常に多いと思うんですね。 これは、いくつかの要素をいろいろ考えますね。 たぶん、このご質問でね、述語ではなくというふうに書かれているこの述語という意味合いは、 述語を除外したいという意味合いは、たぶん真剣の述語のことをおっしゃっているんだと思うんですね。 真剣の手術だと、述中に軽食をやっていることがほとんどですから、 その時の所見を見て、当然ないことが確認されている、最終具合でも、最終オペス出る直前も、もちろん述中は解針術ですから、ないことがわかっているわけですけれど、 例えば、このERからのAFショックと言われた時に、個人的に結構考えたいと思っているのは、持続の時間ですね。 なので、当然、もしかしたらクロニック、慢性的にAFだったかもしれない患者さんかどうかというのは、 例えばERに来てからのモニタシンレンズを見る中で、なんとなく推測できるんじゃないかなと思います。 というか、少なくともICUじゃないわ、病院に到着してから新規のAFなのか、もちろん元々の器用がないことも併せて、 新規のAFであるのか、そうでないかというところは、おおむね区別できそうな気がします。 なので、最初にモニタシンレンズをつけた時にAFでしたと言われちゃうと、これは少し話がややこしくなると思いますが、 往々にして、僕がなんとなく意識というかイメージしていたのは、数回前の放送でも、 入室中の患者さんが急にAFたきかわりやになりましたと言うと、その切り替わりの音声とわかっているわけですよね。 そこからいきなり低血圧になったので、どう対応しますかというお話をするとなると、 比較的持続時間も短いんだろうという意味で、血栓のリスクというのは、分単位での形成というのは、もちろん可能性は出したきりがないわけですけれど、 その低血圧に対して軽食を準備したり、僕らで言えば循環器の先生の愛しは水管の先生にやっていただくようお願いしないといけないわけですけど、 それにかかる時間なり、その間の低血圧で待っている時間みたいなものを考えた時には、切り替わりが明確になっていて、長い間持続しているわけではなさそう。 もちろん少なくとも頸壁の新衛校では明らかな低血圧の形成というのはなさそうであるということであれば、 当然薬理学的な除細胴も一緒に行くというか、交付性脈薬も入れながら、他にも血行動態を乱して有意になるような体液のバランスであるとか、 過剰なβ刺激みたいなものを調整しながら、その上で電気的除細胴のリスク・ベネフィットを考えた時に、ベネフィットを上回るかなって、 つまりなかなか是正しづらいような低血圧であったり、それが低関流にも起こしているという場合には、電気的除細胴というのは血栓飛ぶリスクも少ないと考えてやるかなということを思います。 ではない時ですよね。多分気になさっているのって。これは難しいですね。難しい。急ぎ具合ですね。 おっしゃるように、アミオダロンもそうやって薬理学的にサイナス復帰してほしくないなというのを思いながら入れるわけですけれど、 なんとなくイメージ的によりレートコントロールを意識したいなと思ったら、ランジョロール、βブロッカーを使うかもしれませんね。 この辺りは答えないですよね。なんとなく、答えないですね。わかんない。 当然薬理学的なところから始めていきながらですね、ただやっぱりリスクが高い、つまりクロニックのAFにそれなりに暴露されてそうだというか、AFに暴露されている期間がそれなりにありそうで、 心内血栓をきちんと軽触で見て除外した方が良さそうだというふうに思うぐらい、音声とかがいつからかわからないようなケースですね。 そういう場合、内緒はもともとドキュメントされている、例えば発作性のシンボサイドがあるよとかいうことであればですね、そこに対してはTEやった方がいいんだろうなって思いますね。 なので、そこは純科技の先生ともちろん相談したいなと思います。これぐらいだったら良いですよっていう方は比較的少ない気がするので、見ときますかという感じですよね。 ただ、その間、当然純科技の先生が来られて心電図をご覧になって、時には経経壁も当ててその上でTE進むわけですから、どんなに短く見積もっても2、30分かかりますよね。 その間、僕ら集中注意としてはアドベッドサイドで循環維持をできるだけ試みるぞということになるんじゃないでしょうか。 ここ難しいですね。このコメントを拝見してさらに思うのは、工業校のタイミングというのが一つ思っていました。 例えばですね、僕らがより頻繁に見る患者さんでいうと、セプシスで元々ノルアドレナリンとかバストプレッシングを使っているような患者さんで、そこにエフタカルディアが起きたみたいなケースが結構あると思うんですよね。 そうすれば、例えばバストプレッシングをより増量してノルアドレナリンを減らしてみようかなみたいな話をするわけですけれど、これは旧世紀のAFに対する工業校の適用というのはあまり発見していないなというふうに思っています。 僕らの目安で言えば48時間以上続いていたら、そろそろ考えようかなという感じになるわけですけれど、比較的重症度の高いセプティクショックの場合には元々業後機能障害もあってですね、PTINRもAPTTも血小板現象も併発していてですね、 どちらかというとそこにヘパリンを足すということへの、そもそもの抵抗感が強いような患者さんであることもしばしばです。 なので、結果的に48時間というのは一つの目安として、以降で工業校の適用を考える。それでもAFがずっと持続していたら考えるということになるわけですけれど、僕らとしてはあまりその時点では工業校を積極的にはやりたくないような業後機能障害がある場合には、少し待ってその辺りの業後の値が回復してきて、 工業校を両方ヘパリンを使って始めることがですね、信頼決戦、そもそもね、あるかないか分かりきらないような信頼決戦の予防、ないしは治療にならないように。 治療として使うぐらい業後が安定しているぞというかに、あるか分からない信頼決戦を予防する、ないしはあると分かっている決戦を治療する、溶かすという目的での工業療法を導入することがですね、 他のより致命的な出血性イベントを起こしかねないそのリスクとのバランスを見ながら考えるというのが一つかなというふうに思いますし、そうやって業後機能障害があるときっていうのはやっぱりTEもちょっとしづらいですよね。 結構やっぱりあれ擦っちゃう検査案になるので、結構それだけでね、苦労する陰等出血とか起きることもあったりするので、そのTEもなかなか難しい、それが工業療法より積極的にやるべきかやらないべきか判断迷うところですけれど、とにかく業後機能障害の存在というのは結構工業後療法の適用に大きく影響するかなというふうに思います。 # チャプター 2 このあたりの血栓の生む、鎖膀内血栓の生む、というものは意外と繊細な問題で、いくつか考えるべき要素があるパートでもあるなということを考えています。 これでも、僕はずっと思ってるんですよね。AFって本当によくわかんないんですよね。ICUの中で非常に頻発する不正薬で、特に介入に影響するような、やっぱり重篤な合併症の一つだというふうに捉えているんですけれど、未だによくわかんない。 今、僕が数回前でお話したのも、僕なりのこれまでのAFとの向き合い方だし、今お話しているものも、僕なりのAFの向き合い方で、こうやった方が良いとか悪いとか、なかなか言いづらい。 さっきから言っているように、ハートレートもあるし、もともとの心機能もあるし、血圧がどれくらいかとか、その時に起きているメインの病気がね、神経性ショックなのか、肺結晶性ショックなのか、みたいなものによっても違うし、その時投与されているノルワードいっているのか、バタフレシンいっているのか、アドレナリンいっているのか、ドクタフィンいっているのか、メカニカルサポート入っているのか、それもIABPなのか、インペラルなのか、エクモなのか、もうとにかくね、変相多いですよね。 変相になるには、なかなか一律にこうしとけばいいよ、と言えない。 けど、頻繁に遭遇して、結構困るっていう、そのAFですよね。 僕ら、哀愁トークって別のポッドキャストもやってますけど、それでもAFを話した回っていうのは、全体の中でも比較的よく聞いていただいているんですよね。 それぐらい、AFっていうのは、大変やなと、困っちゃうなということを結構思う、そういう病気っていうか、バイタルサインの一つの異常不清脈だなということを思っていますし、今回まさに僕はずっと集中指標をメインで今も集中指標をやっている人間ですけれど、 こうやって循環器内科の先生からご覧になった、重症患者における心房細胞っていうのは、別のレンズで、別の入り口で、別の論点をしかも上げていただいて、対話できるっていうのは、なんかあれですよね。 ポッドキャストなんだけれど、つまり僕が割と一方的にお話しするっていうのが、コンテンツのメインというか、割合として多いコンテンツなんですけれど、こうやってコメントいただけるとね、双方向に。 これは本当に自分としても、やっぱりそうなんだよな。循環器の先生から見ると、AFってそういうところを優先して大事にして診療なさっているような、自分にはちょっと欠けている視点をもらえるなっていうのをすごく得られたので、ちょっと会話しているような感じで、こういうふうに僕はコメントいただけるとすごい嬉しかったです。 いやー、ありがたいですね。ぜひ皆さんこうやってご意識の中で僕がお話ししているというのは、もちろん僕自身も絶対的なものではないと思っています。 だけれど、自分なりにはその時にお話ししたいと思っていることとか、自分なりにある種信じていることをお話ししているつもりですので、それと違う意見というのはもちろん僕は大歓迎ですので、ぜひぜひコメントでこうやって教えていただけると、また新たな論点を提起していただけるようなものがあるとすごい嬉しいなということを思っています。 はい、というわけで今回はですね、AFで特にね、決戦のこととかを念頭にカルディオバージョン、ないしは工業校、ないしは薬理学的なレートコントロール、リズムコントロールっていうところをちょっと考えてみました。 皆さんどんなふうにお考えになっているでしょうか。工業校を始めるタイミングとかですね、TEEの位置地とかいくつも論点あると思うので、ぜひぜひお聞きになった方はご自身のプラクティス、ご自身の施設でのルーチみたいなところも含めて教えていただけると嬉しいなというふうに思っています。 というわけで今回もお聞きいただいてどうもありがとうございました。それではまた。