# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷由紀です。 今日はですね、不正脈と小圧災というテーマでちょっと考えてみようと思います。 皆さん、どういうふうに使い分けなさっているでしょうか。 今から話すのはですね、ちょっと具体的な症例みたいなのを考えながらですね、 そういう時にどういう考え方をしていくかっていうのをシェアしたいというか、 自分なりの考えをちょっとお話ししてみようと思います。 それはですね、まずはAFのケースですね。 AFは結構困りますよね。 ショックの患者さんがAFになると、やっぱり低血圧に白射がかかる。 これは心房から進出性の血液の流入ですね。 いわゆるエトリアルキックが効いているという患者さんなわけですね。 なので、例えば、もともと低心機能かもしれないし、もともと連膜症があるかもしれないし、 もともとじゃなく、急性の例えば多骨場型心筋症みたいなものかもしれない。 いずれの経緯にせよ、とにかく心房から進出性の流入がその人の循環アウトプットに効いているという患者さんを想定しています。 そうなった時に、やっぱり心房サイトが起きると途端に循環破綻する。 カルディオバージョンしたら一応戻るけれど、やっぱりまた起きちゃうかもしれないみたいな感じですよね。 こういう時には多分多くの方が抗不整脈薬として、例えばアミオダロンを使いながらやっていくぞと。 いくつかこういう時に論点としてあげたいのは、まず一つは低血圧になっています。 小圧性何を使いますかということですね。 AFタキガルティア、例えばハートレート160とかになっている。 マップは50前後ぐらいに一気になった。 AFがなければカテゴラミーフリーでマップは70ぐらいあるというケースですね。 マップだけ見たらもう3分の2ぐらい一気になっちゃっているというケースだと、 通常これはセプシスでも何でも、だいたいファーストラインのバスプレッサーというとノラドレナリンを選ぶという方がほとんどだと思うんですけれど、 僕だったらこういうケースはバスプレッシングかもなって思いますね。 もちろん患者さんによりますよ、バスプレッシングというのはピュアな血管収縮薬で、 ベータ刺激というか心臓への影響をほとんど持ちませんので、 高負荷だけ上がってしんどいというケースもあります。 なので、さっき言ったみたいに、低心機能みたいなざっくりしたくりじゃなくて、 どこの心臓のどういう部分が悪くてアドバイスが少ないんだろう、ベースラインとしてないしは、 そのAFが起きる前でもそうだったということを考える。 これは第一原則なんですけれど、その点の懸念が一流しくないのであれば、 自分でやったらバスプレッシングを使うかなと思います。 逆にですね、例えば強心薬も使いたいなって思うのであればですね、 ドブタミンを考えるわけですけれど、であればなおのことですね、 ドブタミンのベータ刺激作用というのがあるわけですから、 それに付加してですね、付加してベータ刺激作用、余計なものを入れないという意味でも、 僕はバスプレッシングをより一層好むかもしれません。 で、もう一つのね、もう一つの選択肢としてはフェニレフリンかなって思いますね。 フェニレフリンというのは商品名で言うとネオシネジンですね。 ネオシネジンというのもピュアなアルファ刺激薬ということで、 結構こういうシチュエーションでは悪くない選択肢かもしれません。 ただですね、どちらかというとやっぱりフェニレフリンというのはかつてね、 ノルアドレナリンがアメリカで枯渇した時に結構相対的に使用が増えたということが言われているんですけれど、 その期間ね、肺結晶の死亡率がノルアドレナリンファーストラインで言っている時よりも高かったぞという報告もあったりして、 もちろん観察研究ですし、枯渇状態の時には不慣れの薬剤を使っていたりするわけですので、 単純にフェニレフリンはノルアドレナリンより悪いなんて言えないかもしれないんですけれど、 少なくともそういう懸念がある薬剤を使う。 バストプレッシングに関してはノルアドレナリンに必してファーストラインで使っても別に有害事象が増えたり持たれて上がったりするという報告はあまりないわけですから、 比較的僕はバストプレッシングならファーストラインでもあまり気にせず使ってもいいかなというふうに思います。 特にこれ先ほど来申し上げているみたいにエフタキカルディアで困っているシーンというのを今想定していますので、 後はかというとよりベータ刺激を少なくしたいというのはリーズナブルな発想なんじゃないかななんていうふうに思います。 例えばこういうケースでアミオダロンを入れますよね。 アミオダロンを入れながらバストプレッシングを始めて、もちろん湯液が効きそうな感じであれば湯液をしたらいいしなんですけど、 あんまりそれだけで収まるというのは難しい。 もちろん電解質もカリウムを高めにしてみたり、 効果があるかどうかわからないですけど、多くの場合ありますよね。 カリウムを高めにしたりマグネシウムを入れてみたりというのをやる人が多いんじゃないかなと思いますが、 結局カルディオバージョンをするわけですよね。 もともと沈静していれば沈静があるという前提でいいですけれど、 例えば順番が安定しているときだったらプロフォールでいけたけれど、 そうなっちゃうとさすがにプロフォールを使いたくないなとなっちゃいますよね。 こういうときにミダゾラムでやるかなと思います。 持続沈静は。 ただカルディオバージョンの直前に沈静を深めたいなと思ったとき、これは難しいですね。 一つの選択肢はケタミンだと思いますね。 ケタミンというのは循環というか特に低血圧の懸念が少ないですから、 でもどちらかというと交換神経を刺激したり貧脈になったりする薬剤ですので、 もともと貧脈の増悪させる懸念というのは割とあります。 なので、例えばミダゾラムを2mgくらい入れながら、 血圧が下がらないかなとビビりながらやっていく。 手元にはネオシネジンもショットで打てるように構えておく。 ソプレシンの持続を流し始める。 そういうのをやりながらアミオダロンも入れながら軽いバージョンというのが 自分のストラテジーかなというふうに思います。 もう一つの困ったシチュエーションを追加すると、これはQTCが伸びている場合ですね。 アミオダロンが使いがたいというふうになったときに、 冷凍ナイシュはリズムコントロールの目的の不成分薬を入れるかどうか、 入れるならどういうものを入れるかという問いを立てられたらどう思いますか。 僕だったら多分ランジョロールを使うかなというふうに思います。 それ以外あんまり使い慣れていないというのが一つ。 ジギタリスも別に悪くないかもしれない。 だいたいこういうケースというのは、その後も静脈が出たり出そうになったり、 つまりPACがパラパラ出たりみたいなことが結構ありますよね。 なので、なんとなく一回戻った後も同調率を維持できるような状態を維持し、 コンディションを整えたいなという気持ちが結構湧いてきます。 それもあって、持続常駐で使える、 ジギタリスのように単回答えじゃなくて、 持続常駐で使えるようなランジョロールというかベータ社内薬がいいんじゃないかなと思います。 他のベータ社内薬、例えばプロプラノロールとコビスプロロールというのは、 どうしても陰性変力作用、心臓の収縮も抑えてしまうということで、 低血圧の時にはあまり使いたくないお薬だなというふうに思いますので、 基本的には陰性変時作用、 ハートレートの方に作用する方、作用に特化したベータ社内薬ということで、 ランジョロールがいいんじゃないかなというふうに思います。 やっぱりショックの時に急に低血圧下がったりというのは、 不正脈って本当に突然起きちゃうわけですよね。 突然といえども、その前からPC出てたりするわけですけれど、 サイナスかAFかというのは一瞬で切り替わるわけですから、 本当に突然起きちゃうわけですよね。 それまでの状態にあまり関わらず、やっぱり結構インパクト大きい患者さん多いと思うんですよね。 なので、その場でパッパと頭を切り替えてやっていく向き合い方みたいなものを あらかじめ整理しておくというのは結構大事かなというふうに思います。 # チャプター 2 もちろん、とはいえ僕もじゃあ、AFタッチでショックだったら毎回バーストプレッシングから行くかというと、 まあそうでもないですよね。別にそこにもうノルワード吊り下がっているのだったら、 一旦しゃあなしでノルワードを上げて、ピトレッシングを持ってきてもらうようにっていう、 まあそういうことをする時ももちろんありますから、これはまああんまり一対一対応というふうに思わないでいただきたいんですが、 まあそこに何もなくて、ゼロから始めるんだったら、 なんとなくバーストプレッシングを用意しながら、持続情緒で、 で、ボーラスでパパッと準備できそうなネオシンジンも手前に構えておいて、 ナイシをちょっと入れながらバーストプレッシングが出来上がるのを待って、届くのを待って、 で、その上で交付生命薬薬プラスカルジオバージョン、まあプラスマイナス電解質補正みたいなことを考える。 で、交付生命薬薬は別にQTCの延長がなければ基本的にはアミドナロンでいきたいと思うし、 あるのであればベータ遮断薬っていう形になるのかなというふうに思います。 もちろんそれ以外で鎮静を深めるとか、体液バランスを調整するっていうのはやるのはやると思うんですけれど、 まあ経験上それやっただけで万事解決どうもありがとうございましたっていうのは比較的ね、可能性というかケースとしては少ない気がするので、 まあこういう時に、そういうふうにA負担器が急にパンと悪くなる時っていうのは、本当に急に悪くなるので、 あんまりね、僕はいろんな概念を試して試して良いのを見つけたというよりもですね、 どちらかというと、もう同時多発的に、つまりAをやって効くか効かないか、Bをやって効くか効かないか、Cをやっててんてんてんってやっていくと、 もうそれだけでずーっと低血圧の時間をぼーっと見てないといけなくなっちゃうので、 どちらかというと、同時多発的にいろんな概念をワッとやっちゃう。 例えばさっき言えば、小圧系の薬剤と電解質補正と交付生薬薬とカルデオバージョン。 まあカルデオバージョンは、カルデオバージョンは気持ち的には何となく交付生薬薬が入りつつやりたいなっていう、 なんかその方がうまくいきそうな気がする。 これかなり感覚的ですので、当てられなかったらすぐ打つわけですけれど、 まあそれぐらいの感覚でやるようにしてますかね。 どうでしょう、皆さん。 なんかこういうシチュエーション、ICUだったら頻回に遭遇する状況だと思うんですけれど、 皆さんのこういう二期ショック急に起きちゃうぞっていう時のアプローチみたいなものも、 ちょっとお聞かせ願えたらなというふうに思っています。 ぜひぜひコメント欄に、自分だったらこうするよとか、こういうケースどうしてるのとか、 なんかそういうリアルな声みたいなのをお聞かせいただけるとうれしいなというふうに思っています。 というわけで、今日は不静脈でショックになっている患者さんの、 あ、ごめんなさい、小発大の話だけしようと思ってたんですけど、 他のA2期ショックの時どうしますかみたいな話になっちゃいましたね。 というわけで、今日も聞いてくださってどうもありがとうございました。 それではまた。