# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 前回、プレミアム放送の方ですが、 ショックの研究の変遷と、 あとは、その中でCRTがどういうふうに 今後位置づけられていくのか、 というようなお話をしてみました。 その中で今後大切になっていくと思うことの中には、 CRTの測り方どうしていくかというのを 一つ挙げたと思うのと、 もう一つは使われ方ですよね。 前回は主にショックの蘇生の中で、 主にはガイドですね、 パーフュージョンのマーカーとして どう使っていくかというところを メインでお話ししたと思うんですけれど、 もう少し使い方もバリエーションがありそうなので、 そこをちょっと考えていってみようと思います。 まずは測り方ですよね。 これは何通りというか、 いくつかのパートに分かれますね。 皆さんCRTを測るというときに 思い浮かべていただきたいんですけど、 まず圧迫するわけですよね。 皮膚を圧迫するわけです。 となると、例えば皮膚を圧迫する場所だったり、 皮膚を圧迫するときに使うものだったり、 それからどれくらいの時間圧迫するのか、 どれくらいの強さで圧迫するのか、 この辺りありますよね。 その後、圧迫を終えたらですね、 話すことにはあまりバリエーションが起きないかなと思いますが、 それ以外でいうと、 その後何秒で色が戻りますかというのは、 どうやって見るかというところですよね。 そしてもう一つが位置だと思います。 位置というのは、つまりどこかに基準を設けてですね、 異常と正常、延長と不正常みたいなものを 分けていくんだと思うんですが、 この位置がどの辺にあるかというのが、 議論の的になるのかなというふうに思っています。 当然ですね、この間もお話したみたいに、 これと決まったものはないわけですね。 なので、今のところ一番このCRTに関する研究といえば、 というところでいえば、やはりアンドロメダショック、 ないしはアンドロメダショックⅡという大きなランダム化比較試験を ベースにしながら考えていくということになるんじゃないかなというふうに思います。 というか、それが一つの参考値ですよね。 当然アンドロメダショックもアンドロメダショックⅡもですね、 CRTをガイドに循環創生を色々やっていきますということと、 通常治療ないしは乳酸ガイドの治療というのを 比較したRCTになるわけですけれど、 これ自体の研究の是非を言っているわけではなくて、 その方法論として用いられたCRTの測り方というのは どういうものだったのかなというのを見るということですね。 そうすると、皆さんご自身の人差し指を出していただくというか、 イメージしていただいて、その人差し指の指の腹側ですね、 爪側ではなくて腹側を抑えるというのが 圧迫部位として用いられています。 そして、その上でその指をスライドガラスで圧迫する。 これはあれでしょうね、向こう側が見えるということでしょう。 自分の指、自分というのは検査する人の指で抑えちゃうとですね、 色が見えなくなっちゃいます。 なのでこのスライドガラスで抑えると。 そうすると向こう側が見えていて、どれぐらいの強さで抑えるかというと、 色が消える、白くなるまで抑えるということを言っているわけですね。 そして、圧迫は10秒間しましょうというのが、 アンドロメダショックの用いていた測定方法です。 その上で位置ですね、正常と異常の位置、 正常と延長の位置というのが3秒間というふうに設定されていました。 これの一揃えですね、指の腹側をスライドガラスで、 色がなくなるまで10秒間抑えるという、 そして位置を3秒にセットすると。 この辺りが一つの目安になっているんじゃないかなというふうに思います。 その上でですね、どういった使い方をしていくかというと、 先ほども言ったようにですね、 アンドロメダショックでも用いられているような循環蘇生のマーカーとするというのが一つ。 つまりパーフュージョン、組織管理がいけているかという、 循環の管理の治療の指標、判定指標として使うというのが一つあるんじゃないかなというふうに思います。 ただ、つまり判定指標というからには基本的にはやはり、 経時的な変化を見ていくというのが大事ですよね。 例えば異常という範囲の中でもですね、 6秒が4秒になっていたらいいのかもしれないし、 4秒がもちろん2秒になってりゃいいんだろうと。 ただある時点で4秒だからどうとか、2だからどうというよりも、 その経時的な変化を捉えていくというのが一つ、 僕は大切になるんじゃないかというふうに思っています。 そしてですね、もう一つは用語予測ですよね。用語予測に使っていく。 ただこれは僕は非常に注意を要するものだと思っています。 たぶんCRTの用語予測に関してもいろんな研究が出ていると思うんですね。 実際それに関するシステマティックレビューというのもあります。 ただですね、当然CRTは用語予測の結構いいですよということになるわけですが、 僕は非常にここで注目というか、強調したいのはですね、 そういった研究がいくつも出ている中で、 じゃあCRTいくつぐらいを域地としてですね、 用語良い悪いというのの参考になるんじゃないですか、 みたいな議論になるわけですけれど、 別にそれはあるワンポイントで見て、 もっと言えばある集団をワンポイントで見た時に、 それを得られる傾向だけの話であってですね、 その用語予測というものを即治療介入に当てはめるというのは、 僕は結構危険だなというふうに思っています。 例えば、CRT4.5秒が死亡予測の観点から言うと、 高い死亡予測のカットオフになりますということになった時にですね、 目の前にCRT5秒の患者さんがいたからですね、 それをもって治療をどうこうしていくというのは、 あんまり良くないと思うんですね。 あくまで一つのマーカーとして、 そういうリスクワークターを持っている患者さんだなというふうな認識をすること自体は、 全く問題ないんですが、 その単独で物事を決められるほど、治療方針を大きく決めていくほど、 優秀というか質の高いマーカーではないというふうに思いますし、 もっと言えばですね、単独のマーカーであれをした方がいい、 これをしない方がいいということを、 正確に辨別できるようなものというのは基本的にないですので、 あまりそこにとらわれすぎない方がいいんじゃないかと思います。 なので、横予測の大切な秘宝として持っておくというのはいいですけれど、 あくまでワンポイントではなく、 経時的な変化を捉えていくことが循環管理業は大事ですし、 横予測のマーカーとしてCRTだけで判断するというのは非常に危険だと思っています。 そしてもう一つ僕が行き地という話をね、 先ほどアンドロメダショックで言えば3秒という行き地の話をしましたけれど、 結構僕が注目したいのはですね、 行き地に圧迫の方法が影響を及ぼすという点なんですよね。 これも過去の研究では、 例えば膝と指のCRTの秒数というのは、 同じ患者さんで同じ時点で測っている研究であるんですね。 そうすると、おおむね1秒ぐらい膝の方が長いんですよね。 なので、例えば3秒という行き地をですね、 指で当てはめた3秒という行き地をそのまま膝に当てはめると、 必ず膝でやった方が異常ないしは延長という判定になる患者さんが増えるわけです。 これを同じものとして捉えていいんですかということですね。 測り方、特に今で言えば測る場所、 圧迫する場所が異なれば、 自然とCRTの時間というのは変わって、 CRTそのものが変わってくることが、これはもう分かっている中でですね、 同じ単一の行き地を設定するというのは非常に危険な取り組みだと思っています。 なので、圧迫部位によって行き地を変えるかないしは、 圧迫部位を統一して同じ行き地を用いるかどっちかをやっていくということになると思うんですよね。 なので、このCRTの測り方と使い道というのも、 結構よくよく考えていかないとおかしなことになっていっちゃう。 どこかで聞きかじった行き地を、 例えば部位関係なく、圧迫方法関係なく当てはめちゃうというのは5分類ですよね。 異常や延長と、正常の人を異常や延長としてしまったり、逆だってあり得るわけですよね。 そういう意味でも、循環創生のガイドとして大切な管流のマーカーであるということに全く異論はないわけですけれど、 その使い方、特に測定方法と行き地の設定というものには注意しておかないといけないんじゃないかと思っています。 # チャプター 2 CRT皆さん、注目されている中でどのようにお使いですかね。 結構やっぱり測定方法という点には、たくさんのご質問をいただいたりですね。 実際自分がいる施設の中でも、その測り方どうしようというのは随分相談しました。 実際というか現実のところですね、今僕らの施設はある研究に参加していて、 その中でCRTの測定方法というのは結構厳密に定義されているんですね。 なのでそれに準じて他の診療の中でもやっていくということの中で、 施設内の標準化を図っていったという経緯があります。 それは基本的には先ほどご紹介したアンドロメダショックで用いられていたような測定方法です。 なのでこれが一つの参考というかですね、レファレンスになるんじゃないかというふうに僕自身も思っていますので、 もしまだ迷われていてですね、だけど施設の中で一本化していきたいなということであればですね、 アンドロメダショックの方法というのは一つ参考になるんじゃないかなというふうに思います。 その測定方法に関しては、一本目のチャプター1の方にリンクを貼っておきますので、 一つ短いレビューみたいなものを貼っておきますので、そこに述べられていますからご覧いただけたらと思いますし、 より詳しくということであればアンドロメダショックのプロトコルみたいなものを ウェブサイトで入手していただければわかりやすいんじゃないかなというふうに思います。 前半はその測定方法ですね。指の腹側、スライドガラス、少なくとも色が白くなっている10秒間圧迫、 3秒域値というそれを一セットでしていただくというのがいいでしょうということと、 実際の使い道としては、関流の指標だったり、場合によってはああいうアンドロメダショックでまさにやられていたようなアルゴリズムの一部を担う、 意思決定の分岐点の1パートになるということもあるかもしれませんし、 予測のマーカーとして使うこともあるかもしれないけれど、いずれにしても単一の指標でいいとか悪いとかいうのではなく、 単一時点でいいとか悪い、ある種の治療の意思決定を決めてしまうということではなく、 いろんなマーカーを見ていく中の1つとしてCRTを設定していく。 その中でも測定方法と域値の設定は密接に関わり合っているので、測定方法をある程度標準化して、 その中で施設内での運用を進めていくというのがいいんじゃないかというふうに思っています。 今日はCRTの使い方、そして測定方法というところをお話ししてみました。 ここまでお聞きくださってどうもありがとうございました。それではまた。