# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。 皆さん、印象的な症例とか、印象的な疾患というのはありますかね? この4月から働き始めたという方は、もしかしたらまだないかもしれませんが、 そうでなければ、ある程度の期間働いていればですね、 何か印象に残っている、思い出深い患者さんや疾患というのがあると思うんですよね。 僕の場合は、それは発症風なんですよね。 発症風というのは、診断・診療する頻度自体が減ってきてますよね。 ワクチンができて、高齢者の方にのみと言ってもいいぐらい起きる。 当然その高齢の方というのも、年々ワクチンを受けていない世代というのが減っていきますから、 遭遇頻度というのは、日本国内だと特に減ってきているというのが現状としてあると思うんです。 だからこそですね、出会った時には正しく診断したいし、 診断からその治療に向けてスムーズにいきたいなということを思っています。 僕にとって発症風が印象的なのは、最初の症例報告だったということなんですね。 発症風というのは、いくつかのタイプがあると思います。 局所型、脳型、全般型、そして新生児型ですかね。 ちょっと和訳は自信ないですが、ネオネイタル、これが新生児ですね。 ローカライズド、これが局所型。 セファリック、これが脳型。 そしてジェララライズドというのが全般型ですよね。 僕が経験したのは、この中でもセファリックという脳型って言うんですよね。 これはどういうことかというと、そのまま頭に傷を負うとすると、 そこに発症風菌が入ってしまって、毒素が酸性されてしまって、 そこからダイレクトにいきなり脳神経に影響してしまう。 つまりより通常は、大体足とか手の場合もありますけど、ししですよね。 そこからに怪我して、そこから発症風菌が入って毒素が出てという流れがあるわけですけれど、 そしてまず局所に病変を起こす。 ちょっと新生児型は今置いてますよ。局所に病変を起こす。 その局所からの病変が全身性に広がっていく、伝播していく。 それによっての全般型という、ジェネラライズド、ローカライズドからジェネラライズドに移行していくというのがより通常なわけです。 ここがセファリック脳型とのやっぱり大きな違いですよね。 なのでセファリックテタヌスというのは脳型の発症風というのは、いきなり中通神経にくるというわけなんです。 僕が書いた症例報告というのは、非常に珍しいというか、顔面神経麻痺で最初出たんですね。 この脳型の発症風というのは結構外側にある脳神経から障害されていくと。 例えば外転神経とかですね。 そしてもうちょっと下のレベルになってくると、例えば顔面神経が来たり、絶印神経が来たりという、 そういうだんだん顔の中でもというかですね、目のところから顔面に来て、そして眼球から顔面に来て、そして眼源のところへ行っていくと。 降りていくと。そんなイメージなんですね。 僕が経験した症例というのは、顔が動かしにくいということでERに来たと。 そして、もしかしたら脳梗塞かもしれないとか、あとは他の神経筋疾患の可能性も否定しきれないということで、 良くならない、進行性に悪くなっているということで、入院で経過観察していたんですよね。 そうすると、だんだん抗炎が増えてくるというわけで、ICUに依頼が来ました。 見てみると確かに炎下障害がありそうだということで、軌道確保という目的で送管したんですよね。 当初の診断というのは、はっきり言ってよく分かりませんでした。 当然、神経筋疾患を念頭にということですから、ギランバレーをはじめ、 どちらかというと自己免疫疾患のグループ、もちろん脳血管障害は否定するということをしていたんですけれど、 あんまりそれっぽい所見に乏しいなと。 ただ臨床的には、ギランバレーや類炎疾患を考えようということになって、IVIGをして治療をしていったと。 ただ、ここで問題なのは、酸素化が悪くなった、呼吸が悪くなって基幹障害になった理由は、 一つは肺炎ですよね。護炎と護炎性肺。護炎に伴う肺炎だったので、これは抗菌薬をしましょうということになるわけですが、 もう一つの炎毛障害というのは、これは極端な話、抜管しないと分からないことですよね。 なので、肺炎の治療が走行すれば、SBTクリアして抜管できるコンディションまでいくわけです。 ここまでまだよく分かっていないんですよね。特に病変の主座が陰等あたりに集中していて、 あまり脂脂の筋力低下というのを顕在化していなかったんですね、この患者さんでは。 そうすると筋力低下だったり、後から見ると、答えを見れば分かる脂脂のリジディティがあるかというと、あまりはっきりしなかったわけなんです。 そんな中で、抜管しちゃうわけですね。これは別に悪いことではないんですが。 そうすると、正直言って僕自身は、その抜管直後よく分かっていませんでしたが、 その時の上司がですね、一目見て、抜管した後の顔を見て、一目見て、破傷だって言ったんですね。 それは何かというと、開口障害があるというわけなんです。 抜管した後、口が開いてないと。 そして、その時の破傷風に特徴的な表情というのが、軽症って言うんですね。軽症の軽は軽レンの軽ですね。 そして笑うと書いて軽症なんですね。まさにその顔だって言って。 口開けて見てって言っても、まあ1.5押しぐらいだったと思います。 というわけで、これはまだ何も治療ができていないと。 で、もう見るからにご縁してるんですね。 なので再送管して、そして改めて破傷風の治療をしていったと。 で、ここでやっぱり気が付いたのがですね、受診の確か2週間ぐらい前だったと思います。 酔っ払って道でこけたって言うんですよね。 で、その時に歩いてた道の池垣みたいなところでですね、頭をぶつけたわけです。 で、それを近くの開業医の先生のところで、期日の処置をしてもらって塗ってもらってたんですね。 で、なんとなくガーゼはずっとあったんですよ、頭にね。 で、そこをガーゼ取って傷を開けてみると、海がドロッと出てきてですね。 そこをスワーブで倍音に出すと、いわゆるGPRのテニスラケット用っていうんですかね、破傷風菌がグラム染色で見えてきたぞというわけでした。 なので、そうなってからはもう破傷風の治療を進めていったというわけなんですね。 なので、この患者さんは首相、最初に来た時の症状というのは顔が動かしにくい、つまり顔面神経麻痺の症状を呈していたわけです。 もちろん顔面神経麻痺の症状だからといってですね、別にベル麻痺だけじゃない、濃厚則もあるし、他の感染症だったり神経菌疾患、いろいろある中で、 じゃあ実はですね、破傷風っていうのが、例えば代表的な顔面神経麻痺の理由であるベル麻痺の間別診断に上がっていなかったんですね。 ガイドラインを見ても上がっていない。 というわけで、顔面神経麻痺の間別として全く治療が変わってくる間別診断の一つとして、 この破傷風の中でもセファリクテタヌスっていうのを上げておくのは大事じゃないですかというのが、僕にとっての最初のケースレポートの主題だったわけです。 # チャプター 2 というわけでですね、やっぱり忘れられません。 その後も、前の病院でも、そして今の施設でも、 定期的というほどでもないかもしれない。 1年に1人か2人ぐらいだと思いますが、 破傷風の患者さんというのは、やっぱり哀愁に来られますね。 その度に、自分の思い出話ではないですが、 そのセファリクテタヌスというのは、お話ししています。 やっぱり、頻度が稀なだけにですね、 なかなか遭遇している人がいないので、 みんな、「ああ、そんなんあるんですね。」 というリアクションをくれますね。 なので、一つの観点として、 そういう頭部の雑草がある患者さんでの セファリクテタヌスというのは、 脳神経症状から来るという点で、 なかなか他の診断ではうまくいかないときの 新しい判別として持っておくというのは、 結構大事なことなんじゃないかなというふうに思っています。 破傷風の治療のことをちょっと考えていきたいんですけど、 なかなか難しいんですよね。 破傷風に関しては、実は日本の研究があるんですね。 日本のDPCデータを使った研究があります。 これは2018年にジャーナル・オブ・クリティカル・ケアという 集中治療系の雑誌に載っているんですけど、 これによると、2010年の7月から2016年の3月、 約6年の間に、このDPCの記録の中で入院した 破傷風の患者さんというのを調べてみると、 499人、6年で490人、年間で80人ぐらい。 80人から90人ぐらい。 そうするとなかなか皆さん出会うかというと、 難しいところも多いですよね。 都道府県の1県あたり1人か2人ぐらいになっちゃうわけですから。 そうすると、この中では新生児の破傷風という方は いらっしゃらなかったということで、 年齢の中央値が74歳。やっぱり高齢ですよね。 そして、半数以上、53.5%の患者さんが 基幹疎患人工呼吸管理を行ったと。 そして、それらの患者さんの中で、 疎患人工呼吸を受けた患者さんの中では、 77.5%の患者さんが入院中に 基幹切開に至りましたというわけです。 そして、自宅退院が全体で言うと、 全体で言うと58%。 そして、自宅以外のところへ退院された、 施設だったり店員ですよね、が35%。 残りの6.8%が院内死亡でしたというような結果があります。 発症風の治療って、 この大まかに言うと、 10年から15年前のDPCデータを使った研究から見てですね、 何も変わってないと思うんですよね。 なので、今後自分たちが同じように発症風、 特に日本の高齢者で起きた発症風に遭遇するとなった場合には、 この疫学データというのは、その後の見通しを立てるという意味では、 結構参考になるデータなんじゃないかなというふうに思っています。 やっぱり、遭遇頻度が少ないので、何かの文献を頼りに、 どちらかというとガイドラインなんていう、 フォーマルなものもあまりない病気ですので、 どちらかというとナラティブレビューですね。 創設を頼りに診療していくことになるかなと思います。 もちろん他の二次媒体、アップデートを見る人もいれば、 オープンエビデンスを見る人もいれば、いろいろいると思いますが、 たまたまですね、2025年、それから2026年にですね、 それぞれ、ランセットインフェクシャスディジーズという、 ランセット系の感染症に特化したジャーナル、 そして2026年の方は、ランセットそのものからですね、 大元からですね、ナラティブレビューが出ています。 基本的に皆さん想像の通りですね、 人工呼吸を相関してという患者さんになるとですね、 もちろん破植に特化した根本治療をやった上でですね、 指示療法のことを考えると、暗室にしてですね、 心鎮静にして、そういう緊張直が出ないか、 スパズムが起きないかというのを見ていくということになっています。 これを読んでいて、僕はやっぱり結構面白いなと思ったのは、 非常にやっていることとしては、 転換充積に近いなと思ったんですね。 転換充積で暗室までしないかもしれないけど、 心鎮静にすると、しかも第一選択薬はいつもベンゾー・ジアゼピンが書いてある。 これ面白いですよね。 今や普通に人工呼吸する普通の器官相関での鎮静に関して、 ベンゾー・ジアゼピン系が第一選択薬にならないということは、 共通した認識があると思うんですよ。 だけれども、こういう波症風だったり、 いまだにおそらく転換充積だったりすると、 ベンゾー・ジアゼピンというのがファーストチョイスで、 その次の手として、あるとしたらプロプフォール。 ないしはこの波症風分野でいうと、 マグネシウムの常駐なんていうものが出てくるというのが現状ですよね。 先ほどのDPC研究で言っても、相関人工呼吸になった患者さんで言うと、 人工呼吸の期間が中央値23日だと言うんですよ。 もちろんこの期間ずっと鎮静というわけではないですが、 やはり長期間の鎮静を要するという意味では、 ベンゾー・ジアゼピン系にとってもプロプフォールにとっても、 ある種の不利な面があると思うんですね。 ベンゾー・ジアゼピン系はもちろん専門や覚醒遅延です。 一方でプロプフォールは、やはり長期間投与でのプリスのリスクというのが、 動物にある程度気をつけていても、やはり懸念は残るなというところですよね。 なので、やはりこういう波症風みたいに長期の人工呼吸、 そしてそういう患者さんというのは、日本の場合、 特に高齢の患者さんが多いわけですから、 もともと専門のリスクも高いわけですよね。 そして、逆に言えば治療として行う新陳性だけど、 それに伴う筋力低下のリスクも高い。 より離脱が難しい。 なので、行き着く先はですね、やはり予防していこうということになっちゃいますよね。 なので、ERをされている方は特にですね、 外症の時に施設のある基準の下でですね、 波症風の予防をしていこうということをされていると思いますけれど、 やっぱり起きちゃうと、長期の集中治療を要する患者さんが、 どうしても増えてしまう病気なだけにですね、 予防をする。 そして起きた時には、何か起きたことを早期させるような、 症状を呈した患者さんに出会えば、きちんと間別に上げていく。 そして、実際にもう重症化してしまった患者さんに対しては、 あまり十分なエビデンスがあるという治療法がない中で、 こういったレビューなんかを参考にしながら、 治療を進めていくということになるんじゃないかなというふうに思います。 今回はですね、僕にとってすごく印象深いこの波症風の中でも、 前半部分は特にですね、セファリックテタヌスという、 頭に負った怪我から波症風が入ってしまって、 脳神経から障害していくというタイプをご紹介して、 後半はより一般的な波症風に関するマネジメントについてお話ししてみました。 あとは疫学ですかね、についてお話ししてみました。 皆さんいかがだったでしょうかね。 特に重症の波症風、人工呼吸する波症風の患者さんというのは遭遇したことありますかね。 もし何かそういう中で自分なりに気をつけていることとかですね、 こういうことを先輩たちから教わったよ、みたいなお話があれば、 ぜひお聞かせいただきたいですし、 あとは自分にとっての印象的な症例、印象的な疾患というのは、 これなんだよね、みたいなのもお聞かせいただけると嬉しいなというふうに思っています。 今日もここまでお聞きいただいてどうもありがとうございました。 それではまた。