# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 今日はARDS企画の16回目ですね。 今回は外症のARDSというのをちょっとお話してみようと思いますね。 例えばね、40代の男性の多発外症の患者さんで、 左の多発肋骨骨折、左の排出症、血液腫瘍というのがあるような患者さん。 脅迫ドレン入れて、酸素化も悪くて相関して、 出血試断で十分に有血して循環がようやく立ち上がってきたと。 ただですね、一方で酸素化がだんだん悪くなってきてですね、 1日半ぐらい経ってきたら、真珠炎は量速に広がって、 で、PFEが120に下がっていると。 こういう患者さんで、さてこれの患者さんというのは、 今起きている低酸素血症というのは、外症に伴うARDSなんでしょうか、 それとも別の原因があるんだろうかというのを考えるときがあるわけですね。 当然、例えば排出症が悪化したとかですね、血液腫瘍がうまくドレン入らせてきてないとか、 はたまた拡大閉塞なんか、いろんな可能性が上がってくるわけですよね。 そのいくつもの低酸素血症の間別の一つにARDSというのも考えるわけですね。 前回、予防という観点のときに、マルチプルヒットという考え方というか、 セオリーを少しご紹介しました。 例えば、肺血症の患者さんでも、先行性腹膜炎、 その先行が最初のヒットだと。 その後に感染コントロールが不十分でしたとか、勢いが強すぎましたとか、 その過程で有益が入りますとか、血管透過性が更新していますとか、 いろんなセカンド、サード、ヒットが来て、 どこかで域地を越えてARDSということを診断できるようになるわけですけれど、 ある瞬間からパンとARDSに切り替わる、じゃないから切り替わる、 そういうデジタルな変化ではなくて、もっとスペクトラム的にグラデーションがあるような、 そういうものだというのは、このマルチプルヒットの考え方ですよね。 なので、例えばこの患者さんでは肺座症という、直接肺に対するダメージがあったわけですけれど、 それだけではなくて、そこからARDSを肺が来たそうと思えば、 そこにいくつかのヒットが重なっていくということを考えるわけですね。 ただ、少しだけ疫学の話をすると、外症患者さんとか肺座症患者さんで、 重症度にもちろんよるわけですけれど、ARDSが頻発するかというと、そうでもないというところですね。 当然、臓器の特異的、臓器での頻度の差みたいなものがあって、 胸部外症であれば、例えば肺座症を伴うような重症の外症だったら、 3分の1ぐらいの患者さんでARDSになるようなデータもあるわけですね。 特に、肺座症の範囲が広いとか、それに合わさって肺炎を合併してしまったとか、 肺座症だけじゃなくて、血経や気経もあるという患者さんでは、 やはりARDSの発症が多いということが言われています。 もちろんこれは単純に重症度を反映しているだけじゃないかと言われたら、 そういうことにもなるわけですけれど、ICUで見るような重症の肺座症、 重症の胸部外症の患者さんでは、ARDSというのは少なくない頻度で起きるわけですね。 肺座症なんていうのも、特に直接的に胸部、肺に対する損傷が起きているわけですから、 肺包レベル、肺の猛災結果レベルでダメージが物理的に起きているわけですよね、機能的にというよりも。 当然それに伴う変化というのは、肺座症そのものその後に併発する排水腫だったり、 肝による閉塞みたいなものは、かなりARDSに対するいわゆるマルチプルなヒットになっていくということがあり得るわけですよね。 それに加えて、外症でいわゆる全身に炎症反応が増強するわけですし、 さらに例えば出血性ショックで低血圧を提出する、そこに対して大量に有欠が入る。 有欠の以外にも別に消失液だって入るかもしれない。 さらには意識が悪い時間や場合によっては、鎮静を深めて禁止感までするなんていうことも、 例えば血管がコントロールしづらい時だってあるかもしれない。 そうすると、護炎をしたり肺炎になったりなんていうことも当然あるわけですよね。 こういったものがセカンド、サードヒットになってARDSに至ってしまうということは、 決して稀ではない外症の患者さん、特に胸部外症の患者さんでのシナリオかなと思います。 肺座症というのは、おおむね臨床診断というのは、 臨床初見、どういうところで損傷を受けたか外症を受けたか、それに加えて臨床初見、 例えば血管があるとか、それに加えて画像初見、そういったもので診断していくわけですけれど、 例えば当初は出血がきつくて、血管内ボリュームも十分ないということになると、 時には画像的な初見というのは取られなかったり、取られづらかったりというものがあるわけですよね。 なので最初のレントゲンキレイでした、CTキレイでしたから、つまり肺座症はないですよとか、 その後ARDSを起こさないなんていう議論までいくと、全然それは話が変わってくる。 当初の初見は当初の初見だけれど、これが徐々に顕在化してくる可能性というのも、 やっぱり考えておかないといけないなということを思うわけです。 当然、ARDSをできるだけ防ぐないしは、重症度を深くしない、できるだけ軽いところで留めようとなったら、 原子化の治療がまずですよね。 なので、例えば出血性ショックを否定しているのであれば、十分な輸血をするというのは必須なことですね。 時には、例えば他の外症を伴っていたときに、手術なんていうものを根本治療として考える必要があるわけですよね。 合わせて、やっぱり肋骨骨折の患者さんは、痛みの管理が非常に難しいと思いますね。 例えば、アセタミノフェンプラスフェンタニルなんていうのはよくやると思いますけれど、 例えば、当初は、術直後というのは凝固器の障害でなかなか難しかったとしても、 例えば、そこが落ち着いてきた頃には、やはり細かい鎮痛というものを考慮するのがいいかなと思います。 僕らのところでも、麻酔館の先生たちが、アクティブペインサービスというのを提供してくれている、 手術室外に出てやってくれるわけですね。 これは、術後の患者さんに限らずなので、こういう外症の患者さんでも、 特にその肋骨骨折に対する細かい鎮痛というのは、非常に出番の大きいところじゃないかなと思います。 やはり、やっぱり咳が十分にできないとですね。 むき肺御縁、これは必発ですよね。 なので、特に、例えば、相関中はまだフェンタイニンを多めにいっていてもいいかもしれないけれど、 爆患した後は、フェンタイニンの量というのはある程度コントロールしないといけなくなっていくわけで、 その時に、アセトアミノフェンプラス、時にはエヌセイズを使う方もいるかもしれません。 プラス、オピオイドプラスのところに、やはりキーなものとして、 細かい鎮痛、極小麻酔薬というのを組み合わせていくというのは、非常に大切なポイントなんじゃないかなというふうに思っています。 で、また、最初の症例を少し考えるとですね、 多発肋骨骨折、肺雑症、そして血経という患者さんで低酸素クエスチョンが進行してきたら、 当然、血経が悪くなっているか、血経とかドレナインができていない部分がないか、 それから、胸腔ドレンが詰まっていないか、みたいなところとともに、 むき肺なんていうのを考えるだろうし、御縁とか肺炎というのも考えるわけですね。 この辺は、ARDSと診断したからね、やはり特異的な治療があるわけではない。 ずっと肺保護関係はしているわけだし、こういうなかなか外症患者さんでね、 VVECMOというのは工業工をすることを考えると、 あんまり他の肺血症みたいなARDSと比べると、少し気分は下がる方向だと思うので、 そういう意味では、やはり胸の外症そのものがまずうまく治療できているかなんていうのは、 必ず診断、除外は必要ですよね。 そして、もし感染がやはり疑わしいということであれば、 もうこれは治療していくということになるんでしょう。 これが、やはり感染の治療も中途半端になったり、遅れたりするとですね、 これが新たなヒットになる。 それが、当然肺炎そのものでも低酸素結晶が増悪するわけですし、 加えてARDSを効かしてしまうということになってくるわけですよね。 なので、やはり外症の患者さんというのは、 外症そのものの治療をやはり、根本治療を早期にきちんとするということ、 それから、僕はやっぱり鎮痛が大事だと思っています。 鎮痛をきちんとしていく、これをマルティモーダルにやっていくと、 時にはケタミンなんかが出てくる場面だってあってもいいかもしれませんが、 このマルティモーダルにやって、できるだけ肺炎をしっかりできる環境を早期にとどまえていく。 これがやっぱり肝になってくるんじゃないかなと思います。 例えばこれでどこかに、例えば、火だまりがあってね、結局十分ドレナージできていない、 そこがおいおい脳卿になってくるなんていうことだって、 決して稀なことじゃないですよね。 そうなってくると本当に治療は非常に難航していきます。 外科的な凄く回想術なんていうのが必要になることもあるし、 そうなってくるとARDSの問題だけではなく、根本治療に非常に難儀する。 そういう時には抗菌薬の治療期間だって長くなってくる。 じゃあ何か抗菌薬に伴った臓器障害、薬剤性の有害事象だって出てくる。 これを早期に全て封じ込めるというためには、 最初の適切な診断と根本治療が何より大事になってきます。 # チャプター 2 今回は外症の患者さんでのARDSという話をしていますが、 全く外症に限った話ではないですよね。 例えばARDSの原因として一番多いといって、 肺結晶の患者さんで根本治療がうまくいっていないとかがある、 それから先行性腹膜炎でお腹空けて帰ってきた、 その痛み止めが十分できていなくて、なかなか咳ができないとか、 胃腸が進まないということになると、 むき肺になってそこから肺炎になって、 どんどんゴテゴテになっていきますよね。 そして最初のソースコントロールがうまくいっていない、 胃酸の応用ができてしまうと治療が難しい。 例えばもう一回空けるというのも結構有弱もあるし、 手術真摯もあるということで、 経費的なドレナージーをやってみましょう。 でも不十分にしか取れないとかね。 経費的なドレナージーをやるにしても、 やはり今の呼吸、例えば束縛している呼吸では難しいので、 また疎開になっちゃう、また鎮静がかかる。 そうすると小患者の治療も増えて、 むき肺もできて、さらに肺炎になってみたいな、 これはもうどんどん起こっていきますよね。 さらにはもっと言えば腸管が使えなくて、 CVが長くなって、TPNになって、 行くつく先は心筋幹線症みたいな、 結構こうなってくると、 もうゴテゴテミゼラブルになってきます。 とにかくやはり僕は最初に適切な治療をしておく。 ここに尽きるんじゃないかなと思うんですね。 なので外症患者さんに戻ると、 さっきも言ったように極ドレナージーをきちんと入れるとか、 その時に油血は十分するとか、 そして何よりやっぱり鎮痛ですよね。 鎮痛を十分やっていく。 これをやっぱり後回しになる。 最初の例えば一晩とかは心鎮静になっちゃうと思うんですよ。 これ自体は別に否定しませんよ。 でも鎮痛が不十分、ごめんなさい、 鎮静だけでカバーしてしまって、 鎮痛が不十分になっていることがないかというのは、 これはやはり鎮痛を早く覚まして、 良くなったんですよ。 余裕が出てきたら鎮痛を早く覚まして、 鎮痛の程度を評価する。 そして足りないのであれば、 業工が許せば極小麻酔薬をやっぱり使っていく。 その手前の大原則としてはマルティモーダルにやっていくということを、 僕は外症の診療では、 これは最後にARDSを予防するかどうかというよりも、 ARDSというのはあくまで定期障害なので、 ARDSを予防するない人は、 ARDSの髭を最小限にしようと思った時には、 根本治療を十分やっていくというのが手前にあるのは、 これはもう外症に限らずですが、 周知用の手指則として、 このARDS外症の文脈でも、 改めて強調したいことかなということを思っています。 というわけで、 今回は外症とARDSみたいなお話をしてみました。 似たようなと言ってもちょっと違う文脈で、 次回は実語のARDSを考えてみようかなということを思っています。 というわけで、 今日もここまで聞いてくださってどうもありがとうございました。 それではまた。