# イントロ はい、こんにちは。桜井健三です。 本日11月9日、木曜日でしょうかね。 皆様いかがお過ごしでしょうか。 今週も半ばを折り返しました。 そして今週また週末休みがあるんですね。 月曜日ですね。お休みという風に認識してますので。 またお休みということで、あと1日2日ぐらい皆さん頑張れるんじゃないでしょうかね。 どうですかね。仕事の方もだんだんと調子に戻ってきたでしょうか。 もうね、きっと戻っているに違いないというのはまだ。 今日は僕のところは1月5日、日曜日ですね。 大体この月曜日から木曜日の分はですね、 週末に取り溜めをして収録準備をしておくというパターンですのでね。 僕が木曜日どのようになっているかよく分からないですけど、 多分元気にやっているんじゃないかなと思っています。 きっと皆様も同じでしょう。 ということで今日はですね、ごめんなさい。 今週は2025年まるまるこう変わるシリーズで、 今回はMGですね。 重症筋無力症はこう変わるというところのお話をしていこうと思います。 MGはですね、薬がわんさかわんさか出て、 今年だけじゃなく来年もまただんだん出てきますので、 激アツ分野の一つだと思いますのでね。 今日のお話を見逃しなくということで、 早速始めてまいりましょう。 # MGの変化 まず重症筋無力症ですね。 2025年はこう変わるというところですけどね。 ここ数年の流れを汲んで全く同じです。 まずは新薬が出てまいります。 一つ二つぐらいですかね。新薬が出てくるというふうに認識しておりますので、 それらの薬がですね、非常に良い薬剤かどうかは正直わかんないです。 合う合わないの問題もありますんでね。 わかりませんけども、治療選択肢が増えるということは非常に大きいんじゃないかと思います。 そしてですね、今まではこの広報体薬、そしてFCRN製剤、この大きく2つのグループだったところにですね、 もう一つ新しいグループがおそらく登場してくると言われてますので、この3つ目の基準、薬剤がどういうふうに効いてくるかですね、 こういうところも今後の注目ポイントだと思います。 いつなんですかね、上半期に一つぐらい出てくるんですかね、ちょっとわかんないですけど、 出てきたらですね、どのタイミングにしましょうかね、承認された段階か、発売の段階かわかんないですけど、 YouTubeですね、健蔵先生の診察の方ですね、またできる限り早く情報を出していこうと思いますので、 そちらの方もご注目いただければと思います。 新薬の登場、これが2025年のまた変化の一つですね。 それから従来の薬でも少し変わるのがあります、リスティーゴですよね、FCRN世代のリスティーゴ、 6週間連続被下注射ポンプ使ってやるやつですけども、こいつがですね、2月ですか、3月ですか、2月ですかね、 2月ぐらいから在宅に持っていけるということが大きな変化になってくると言われてます。 いなわち、今お家で自己注射ができるのが皮膚デュラート予約剤1つ、あとジルビスクだったんですけども、 ここにリスティーゴが入ってくるということで、重症勤務力症がですね、在宅治療になっていく、 その加速するのが今年なんじゃないかなと思います。 すなわち今までこの分子標的薬を中心とした治療を行うことというのはどうしても通院が必要だったわけですけども、 この通院の回数を大幅に減らすことができるということでですね、このリスティーゴの在宅投与になるというのは大きな変化になってくると思いますし、 皮膚デュラですね、皮膚デュラも在宅投与ステイにできてますけども、問題は新薬扱いで今2週間処方ってやつですね、 4回連続で注射打つ薬剤ですけど2回分しか処方ができない、これが結構のネックになってるんですけども、 5月でしたかね、5月からですね、長期処方、いわゆる4本なり8本なり、下手したら12本なりがですね、ボーンと処方できるようになりますので、 そうすると在宅自己注射がだいぶ良くなってくると、環境が良くなってくるということでですね、 皮膚デュラももうしばしお待ちをというところでしょうかね。 ちなみに戻るんですけど、リスティーゴはですね、2月に在宅自己注射になった途端に長期処方ができます。 6本なり12本なり出そうと思えば、ボーンとできたせますので、そこは一つ強みですよね。 この皮膚デュラが良いのかリスティーゴが良いのかっていうのは結構好みですよね。 どっちが良いのか、どっちが効くのか、正直僕もよくわかんないですけどね、使ってみてっていうところですね。 強いて、強いてでもないですけどね、わかりやすい違いは投与回数が4回と6回で違う。 リスティーゴが6回、皮膚デュラが4回。 もう一つが投与する方法が、皮膚デュラが要素的に自分の手でジューッと注射を打っていくのに対して、 リスティーゴは在宅でもポンプを使ってジューッと入れていくというこの違い。 どっちが良いのか、手で入れる方が楽と考えるのか、ポンプの方が怖くないと考えるのか、 この辺は考え方の違いじゃないかなと思うんですけどね。 おそらくMGEは在宅治療がグッと変わってくる。 で、この分子標的薬の話ばっかりしてるんですけど、使わなきゃいけないのかという話なんですけど、 全くそんなことはないんですが、重症・筋膜症、完全に脱ステロイドの流れを汲んでます。 なのでステロイド7.5ミリで安定してるなんてことはね、もう今後多分ありえないと思うんですよ。 7.5ミリっていう段階で安定してないと思いますので、 ステロイドを減らすこと、あるいは病状を落ち着けることを目的に分子標的薬がガンガンとさらに広がっていくことが予想されますので、 なので大きな変化としては分子標的薬ということです。 逆に言うとですね、重症・筋膜症、少しパターンは変わってきてる可能性はありますが、 はじめ100人いたらですね、トップ10人がいわゆる感慨薬もなくてほとんど症状がない人、 次の10人がですね、薬を飲んでほとんど症状がない、薬理学的感慨と言われる人、 このトップの20人はいいと思うんですけど、その後ろですね、その後ろの30人から40人がMMと言われる、 症状こそあるもの、日常生活に支障がないレベル、これが頭から考えると60番くらいまでがMMと言われるんですけども、 この人たちの中でステロイドがやっぱり5ミリにいかないような人、7.5ミリ、10ミリの人、 当然ここは分子標的薬をまず使うべき、使わない理由がないわけですよ、使うべきですし、 じゃあ2.5ミリでMMならいいのかという話で、まあいいような気もしますが、今が30歳だったら、 じゃああと何年ですか、50年とか60年とか2.5ミリずっと飲み続けますかと、 当然骨折のリスク上がってくるよねということを天秤にかけてですね、 もちろん分子標的薬も長く使うとどうなるかというデメリットもあるわけですけども、 その辺を考えていくということが今年の一つトレンドになってくる可能性があるわけであります。 それからもう一つはこの分子標的薬の立ち位置が少し明確化してくると思います。 我々ガイドライン、重症勤務略処診療ガイドラインというのを使ってて、あれいつでしたっけ、2021でしたっけ、 新しいのが出てたんですけど、22でしたっけね、忘れちゃいましたね。 だけども、あの時に分子標的薬ってどこで使うかというと、 EFT、EFTすなわちガンマグローブレインとか血小効果とかをガンガンやって、 それでも十分じゃないナンチデには分子標的薬っていう立ち位置になってるわけなんですけど、 それって当時ガイドラインが出た時に分子標的薬はソリリスしかなかったんですね。 そのソリリスを例えて書いてたわけなんですけども、その後にウィフガートが出てきたと。 ウィフガートが出てくると話がガラッと変わってくる。 FCRN製剤っていうのはこのキレイな良さっていうのが一つありますので、 ソリリスとは全く違う考え方になってきてるわけです。 なので、このソリリスとかユルトミリス、いわゆるフォタヨーサルクス、ジルビスクもそうですね。 この辺っていうのは立ち位置はそんなに変わらないと思うんです。 最後の取り出ってことはないと思うんですけど、もう少し早くてもいいと思うんですけど、 基本的にはEFT、FT、IVIGとかを繰り返すような人が使っていく立ち位置だと思うんですが、 ウィフガート、リスティゴ、ヒフデラ、FCRN製剤ですね。 こいつらの立ち位置っていうのが少し再考されるようになるんじゃないかと思うんですね。 具体的にはガマグロブリンとかとほぼ並列でいいんじゃないか、おそらくそんな考え方も出てきます。 なぜならば点滴でやる血液浄化療法だから、維持療法として行うにはですね、 例えば4週間やって、間隔を開けて、4週ぐらい開けて、でまた4週間やってみたいなのってすごく変な話で、 そうやったらグロブリンやって、1ヶ月開けて、またグロブリンやってっていうのと考え方は同じなわけなので、 なんかですね、分子標的薬の中でもですね、 補体薬とFCRN製剤ってなった住み位置が若干違うんじゃないかなというふうに認識してて、 あの補体薬の方が有効性が高いとかですね、そういう意味じゃなくて、 FCRN製剤はちょっと先に使うような意味合いがあるのかなというふうに個人的には思ってます。 で、そういうですね、分子標的薬の住み分けっていうのはですね、 ある程度今年できてくるんじゃないかなと思います。 一方ですね、期待されるのは、この人にはこの薬が効きやすいみたいなですね、 そういうのが分かってくると最高なわけなんですけども、 おそらく残念ながらこれ結構難しくて、 あの重症検査でかなり分からないところでいろんなパターンを示していると言われてますので、 正直薬をいろいろ試してみないと分からないと。 例えば、こう補体薬は効かなかったけどFCRN製剤は効くなんて人もいれば当然その逆もいるわけですし、 同じFCRN製剤においてもディスティーゴは効くけど皮膚ではダメとかですね、いろんなパターンがあるんですね。 なぜそれが起きるのか、MGの心理的なプラセボっていうんです、プラセボ効果って言うんですけどね、 MGの一つのプラセボ効果が非常に出やすいと言われてて、 この薬は効いてる気がするみたいなところがすごくよく伸びると言われますので、 そういう部分も多少なりともあるんですけども、 おそらくそれだけではなくて潜在的に中小菌無力症の病態自体がまちまちなので、効く薬効かない薬がきっとあるんじゃないかなというふうに認識しています。 こういうのも分かってくるといいんですが、おそらく2025年の進歩、進化の中にはおそらくこれは入らないと思います。 まだよく見えてないという状況ですね。 あとはこの分子標的薬の切り替えみたいなのもボンボン出てくると思いますし、 ステロイドの減らし方をどう考えるか、あとはクリーゼとか初発時に早いうちに叩いた方がきっと良くなるだろうと想定されますので、 となれば発症直後から例えば抗補体薬みたいなのをボンと入れて、2年ぐらい発症させて外していく方がいいんじゃないかとかですね、 そんなようなことも今後の話が少し進んでくるんじゃないかなというふうに思います。 あとは難しいのはセロネガティブMGですね。 ここでもうちょっと診断が明確なものが出てくるとより良いかなと思いますが、 残念ながら劇的な変化は2025年、診断に関してはおそらくないんじゃないかなというふうに思っております。 # おわりに はい、ということで今回、重症系無力症がですね、 2025年後を変わるという話をしました。 なんといっても新薬の登場ですね。 今年もですね、出てまいりますのでYouTubeをお楽しみにということ。 それからリスティーゴの在宅自己投与が始まること。 ヒーフデロは長期投与ができるようになること。 MGの治療が在宅にどんどんと移行していくという可能性。 それから分子標的薬の使い方の使い分けですね。 そういうところもね、これから出てくるんじゃないかなと思います。 この3万人から4万人ぐらいの患者さんがですね、 今いるという中で、こんなに薬がワンサカワンサカ出てくる、 かなり珍しい疾患というか、他にないんじゃないですかね。 そういう疾患ですけど、当然限りがあってですね、 あと数年でこのMGの薬の登場というのも終わってきます。 例えば数年前までは多発症候補者がワンサカワンサカ出てたんですけどもね、 ある程度終わりが来たと。 神経脊椎炎もですね、だいぶ今の薬剤でコントロールができるようになってきたという中で、 重症勤務薬者はまだまだ隙間もいっぱいありますし、薬が出てくるということで、 今苦しんでるからですね、まだいろんな可能性がありますので、 諦めずに頑張っていきましょう。 今日ね、木曜日ですけどね、明日が金曜日、コメント返しの日になっています。 大体5個ぐらいですかね、毎週コメントいただいててですね、 どうしようもないコメントを1回ずつ返してるんですけどね、 だんだんだんだんコメントがちょっとずつ増えてきているような印象を受けてますのでね、 本当にありがたい限りです。 コメント返しの動画じゃなくて音声の収録は木曜日か水曜日の夜に大体やるということですのでね、 そこまでにあるものをですね、お返ししていけたらいいなと思っております。 じゃあですね、今日もここら辺でおしまいにしたいと思います。 皆さんですね、1日頑張っていただいて、明日のコメント返しもお楽しみに。 ぜひコメントをお待ちしております。 それでは皆さん、さよなら。