# オープニング はい、こんにちは。桜井健三です。 今日はガイドラインの限界点みたいな話をしてみようかと思います。 ガイドラインとかエビデンスとかね、そういうキーワードって我々利用者大好き大好物のキーワードなんですけど、 それってどれだけ大事なの?みたいなね、そういうところも少し増えていけたらいいなというふうに思ってます。 ガイドライン否定派では何でもないんですけどもね、一部やっぱり思うところはあるので、 ガイドラインを武器に話すことって多いんですよ。 エビデンスを元に、データを元に話すって。 当然ですよ、医療者なんてね。 だけどそれだけじゃないよね。 エビデンスがこうだからって。 特にその辺は次のセプションでやりましょう。 今日はね、そんなような話をしたいと思ってます。 それでは行きますよ。 # ガイドライン批判? はい、ではガイドラインの話ですけどね 例えば何か一つイメージした方がいいですかね 重症筋無力症のガイドラインにしましょうかね 重症筋無力症のガイドライン全身型 重症筋無力症はステロイドと少量のステロイドと 免疫力制裁タクロリウムスとかをまず飲むね その後に今日センシュがある人は取る あとは若くてうまくいかない人も取るね その後はEFTをやる、すなわちIVIG ガンマグローブに対応重症療法 ステロイドプラス結晶効果法やるね それでもダメならそれを繰り返す それでもダメなら分子消毒法やるね こういうきれいなアルゴリズムが治療の流れがあるわけで それがガイドラインに書いてある ガイドラインって何でできてるのかっていうと やっぱり右も左も分からない人がですね 特に主に医者ですよね これに準じて治療したら大外しはしないよね というのがガイドライン 一方ガイドラインというのは それまでのデータの蓄積によってできてるものであって その時のデータが一体いつのデータなんだという話があるわけですよ MGEに立ってもまさにそれで 今のガイドラインって分子消毒薬でいうと ソリリスしかなかった その時代にできた でもその後分子消毒薬がズワーと出てきた ということで追補版って言って ユルトミリス、リスティゴ、ビフガートあたりまででしたかね ガイドラインにも少し書いてある でも事実アイマービーは入ってないですね 入ってないし その様々な薬剤をどう使い分けるか あるいはどの立ち位置で使うかね というのがガイドラインではまだ示しない なぜならデータがないから 現状は最後の砦 なぜならソリリスしかなくて 非常に高額な薬剤で 全員に使うものじゃないよねという考え方もあった 時代に作られたガイドラインなんで 重症勤務力賞において分子消毒薬が最後の砦の位置になってるわけです けども我々は分かってきてるわけですよね 分子消毒薬早く使った方が多分いいことあるよね だから分子消毒薬を前倒すという考え方 でもそれってガイドラインと大きく違うじゃん っていうのはそういうところに理由があるわけで そこに専門医と非専門医の経験というか知見というか 違いっていうのがあって 治療の方向性が変わってくるわけです だからパッと見ね 分子消毒薬を使われてる私は重症なんじゃないかとか 別ガイドラインも読んでないんじゃないかとかね そういう考え方もあるかもしれないんですけど 違うんだよという話 ガイドラインが全く全てではないと思います やっぱり僕も知らない分野においては ガイドラインってある程度参考にしなきゃいけないなと思って 必要なものは見たりしますけど 難しいですよね どこまで信用するか あとは僕ガイドラインの一番重要なところっていうのは アウトカムですよね アウトカムというのは アウトカムっていうのは結果 結果っていうのはこのガイドライン通りにやったら ガイドライン通りにやらないときに比べて こんなに変わりましたっていうのがやっぱりあるから だからやるわけですよね 例えば重症勤務力証にしましょうか 重症勤務力証で少量のステロイドを使って っていうのがガイドラインの初めにあるわけなんですけど 大量のステロイドを使うと もう薬が減量できなくて ステロイドがだいたい減ってきて減らなくて その副作用によって糖尿病になるし 骨粗糙症になるし 腫瘍量が低下するしっていうことが分かってるから 少量にしようよ それがガイドライン だから少ない方がいいよねっていうのがそうなんですけど でも例えば何でもいいんですけど 高血圧にしましょうか 高血圧のガイドラインとかね あって息吸い加減に下げましょう 心臓病のときはとかあって それはその通りなんですけど じゃあ心筋梗塞 脳梗塞でも心筋梗塞でもいいんですけど 80歳でなりましたね もちろんある程度は下げなきゃいけない でも80歳でなったときに 人の平均寿命が80歳、90歳いかないぐらい そこまで生きたとする ましてや心臓病、脳の病気やったにもかかわらず そこまで生きれたとする としても残り10年 じゃあ血圧をガイドラインで 例えば120以下にしましょうっていう人が 130でずっといったらどうなんだろうということ データがないからそれは分かんなくて 120だからいいよねっていうのは分かってるかもしれないけど その120にどれだけこだわる必要があるのか 130でもいいんじゃないかね そんなようなところがあって ガイドラインってある程度軸としては使うんですけど 一人一人のもちろん年齢みたいな そういう生物学的な因子 男性、女性、基礎疾患 そういう背景もそうだし それぞれの考え方 例えば90歳で脳梗塞になって それでもすごいきちっとしてて やっぱり自分はガイドライン順次できちっとやりたいから そうしてくれと 副作用がなければ血圧を120以下にしても そういう人はやっぱりやってること自体が生きがいになるので 下げていく必要があると思うんですけど 90歳になって血圧120を目指して 減塩だとか言って 減塩はある程度必要ですよ だけどなんか食べたいものも食べれない みたいな生活ってどうなんだろうなって思うわけです 我々の中だったら抗生物質 抗生物質はこの感染症にはこの抗生物質だとか言って やってるわけですよ 耐性菌がなんとかかんとか こう思っともなんですけど でもそもそも感染症って菌が入ってくることだから それ治せばいいんじゃないのと 治ればいいんでしょうって話であって 自分が患者だと何のダメージをするか そこに患者さんがいて熱がいて辛いから その感染症が治ればいいわけで 別にどの抗生剤だって聞けばいいわけなんですよね ましてやそんなに重症じゃないケースにおいては だいたいよっぽど外さなければ 抗生剤どれ出したって当たるわけですね そんなこと言うと感染症の先生に怒られるんですけど でもガイドラインって なんかそういうものじゃないかなと僕は思ってて それを偉そうに武器振り回してくる人って 時々いるんですけど よく勉強してるなと思いつつも それはAIでいいじゃんって まさにAIが考えてくれればいい 我々のやるところってそこじゃないんじゃないかなって いつも思ってるわけです なので今日はエビデンスとかガイドラインとか そういう話になってくるわけですけど 神経免疫疾患におけるガイドラインっていうのはあるんですけど 動きが早すぎるが故にですね 少なくてもNMOSDとNMGは全くついていけてない っていう感じですよね MSが少し血清プタを中心に落ち着きつつある状況下なので 次のガイドラインを描いてどこまで振れるか ナーチ一番初めから大した振り血清プタがいいんじゃないですか そこまでボンと出せるのか やっぱり色んな薬剤の利害関係もありますし テキードラも悪い薬じゃないので どういう描き方をするか 少なくともアボネックスペタフェロンコパキソンみたいな 昔の薬を少し落とすことができるのかね どうしても色んなものがあるので ガイドラインに至って古い薬のデータがあるので なかなか削ることも難しいというところでね 難しいですね MGに至っては次のガイドラインが いつ出るかまだ僕はちょっと知らないですけど 全然次のガイドラインになって追いつかないですよね あくまでも参考にしかならないと思いますし NMOSDは癖がかなり決まって 治療法もだいぶ固まってきたので 次のガイドラインはガチッと決まりそうな気もしますけどね 分子仕様的薬を使いましょうみたいなね どうでしょうかね時代がどうなるかですけど 他にもいっぱいありますよねガイドラインがね だからいいんですけど いいんですけどっていうのは 僕は学ぶのが嫌だとかそんなの全くなくて なぜならばAIに聞けばすぐ教えてくれるので 学ぶ必要ももはやないのでね その時間をなんか他に使った方が よっぽど有益だからいいんですけど 知識を武器に振り回そうとか別に思ってないから だけどガイドラインなきゃ困る だから絶対作っておいてほしいんですよ 作ってほしい だけどそれが全てじゃないんだよっていうのは ご理解いただきたいなっていつも思ってる次第であります # まとめ はい、ということで今日はですねガイドラインとかエビデンスとか なんかどっちかっていうと相当批判的にね言いましたけど まあそりゃそうだねガイドラインってあの聖者みたいなもんだからね あの批判、みんな素晴らしいって僕も含めて素晴らしいと思ってるだけなんで あえてそれを批判するねところからね今日は切り口でやってみました まあでも今もさっきも何度も言ってるんですけど ガイドラインがベースであるこれは事実です ベースがないと批判もクソもないわけでね ガイドラインがあってその上でこういう考えがあるから ガイドラインをぶち破るというのが発想になってきますので まあある程度の軸としてはね絶対必要ですんでね ガイドラインにある程度は準じて でもそれがぶち破られてる時にどういう意図があるのか まあわざとぶち破っているのか それとも考えが古くてぶち破っているのかね いろんな考え方があると思いますので その辺は筋と長寿に合わせということになってくるんじゃないでしょうか ということでね今日のエビデンスの話 じゃエビデンスじゃないですね ガイドラインの話ねこの辺でおしまいにしようと思います それでは皆さんまた来週さよなら