# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日もGoogleフォームにいただいている質問に答えていこうと思います。 タイ産の3個目の質問ですね。 意識障害の患者の抜管について いわゆるSATをクリアできない患者において、どのような基準で抜管を考えているのかをお聞きしたいです。 特に使用している基準があれば、それを含めてお聞きしたいです。 また、いわゆる緩和抜管についての違いや先生へのご意見も伺いたいです。 ということでした。 というわけで、今回のテーマは意識障害のある患者の抜管ですが、主には おそらくこの文面を拝見するに意図されているのは、SATをクリアしないけど、SBTクリアする患者さんなんじゃないかなというふうに思っています。 結論から言うと、こうしたらいいですよっていう正解はありませんので、 僕の思う大事にしている原理原則だったり、逆に言うとそこから外れる 現実的な決断の仕方みたいなところをちょっと考えたいなと思っています。 僕の基本的なポリシーとしては、やはりICUの患者さんにおいて 抜管みたいに非常に日常的に発生することですね。 同じようなことは、例えば送管もそうだし、 有益のボラスとか血管収縮薬とか CVカテーテルを入れるとか、そういう 僕らの言葉で言うとハウスキーピングですよね。 基本的な日常動作の一部に 特別の例外を作るのは非常に嫌なんですよ。 抜管というのはこうやってやるもの。送管というのはこうやってやるもの。 それをこの患者のこの部分のこれがこうだから、今日はに限ってはこれにしますとか 何パターンも枝分かれがあったりすると、そもそもいろんなICUでの医療行為というのは一人でできませんし、 職種や経験をまたいでやっていくわけですよね。 その時に抜管という言葉一つの中にこういうプロセスを経て、 こうなったら抜管します、抜管の前にはこういうことをします、抜管の後にはこういうことをしますということを言わずとも、 じゃあ今日この方は抜管しましょうと言えば伝わるようにしていた。 そういう意味では当然のように鎮静が言っているのであれば、鎮静を切ってSATをして、SATをクリアしたらSBTをして、SBTをクリアしたらSBT 抜管に向かうという、そのプロセスを大事にしたいので、 SATをクリアしない患者さんというのは基本的にはSBTにそもそも進まないので当然抜管もしないというのが僕の大大原則です。 その上で当然の対策としてはそこを分かっているんだよという中で、 SATをクリアしない場合にどうするかということですよね。 つまりこのSATをクリアしない何らかの意識障害の原因というのが、先日のお話でいうところまさに定数化してしまっているないしは短期的には定数として扱うのがいいぐらい、 回復に長期を要するみたいな時には、 SATをクリアしないけれど実はSBTはクリアして、実はSATはクリアしないけど軌道のクエリアランスは何とかなるから人工呼吸から離脱できるという患者さんがいるのも一方で事実ですよね。 なので SATのクリアしていないという状況にある種目をつぶりながら進んで抜管の評価というのをどうしていくかということを気になっているんだと思うんですね。 意識障害の患者さんの抜管後の懸念というのはやっぱり軌道のクリアランスだと思うんですね。 軌道のクリアランスは一方できちんと抜管前に評価するというのは不可能です。 カフリークテストをはじめとしていくつかの指標があると思うんですね。 外相がどれくらいあるかとか、そもそもターンの量がどうかとか。 いろいろあるんですけど、あくまで感覚になっちゃいますよね。 ピークフロー、いくつあるからどうとかいろいろありますけど、主観がどうしても入ってしまうので、 あんまり僕はそういうものは、例えばターン通りが違ったり、見る人が違ったりすると変わるのであんまり気にしてないです。 というわけで、ある種のすごく雑な言い方をすると、 SVTクリアして、SATダメだから軌道のクリアランス悪いかもなって思いながら、一回は抜管してみますか、みたいな時がちょこちょこあるような気がしますね。 当然、主治医たちと話して、この方は抜管に一度もトライせずに基幹切開を向かうという道もあっていいと思います。 別に抜管することだけが正義じゃないですから、基幹切開して、その下で治療を長期的にどうしていくか考えるというやり方もあると思います。 で、結構最近こういう意識障害の患者さんで抜管に迷う時、特にあれですよね、神経集中治療の文脈だと思うんですよ。 何らかの中枢神経のトラブルが起きてしまって、SAT、いわゆる肺は問題ないけど、意識や軌道のクリアランスがどうなるかというのはよくわからないなという患者さんに対して、 スコアリングでエニオスコアというのを使ったりすることがあるかもしれません。 エニオというのはENIOの頭文字ですね。ちょっと何の頭文字かわかりませんが、おそらく最初のEはエクスチュベーション、抜管だと思うんですが、 まあそういうスコアリングがあります。結構たくさんの変数を入れないといけなくて、計算式も結構難しいものなんですよね。 それをやると、これぐらいの確率で抜管成功ないしは抜管失敗、つまりは再相関の予測ができましたという、そういう論文が3年前に出てですね。 そこから施設とか個人に置かれては、診療の中でも使われている方もいらっしゃるかもしれません。 ただ基本的にはそのポイントでの切り取った評価ですよね。 あとはエアウェイのことはなかなかスコアリングには入ってきません。 例えば分泌物が多いかどうかとか、咳がどれぐらいあるかどうかというのはなかなか点数に乗らないわけですよね。 なので一応目安として、何点だったらこういう風な予測精度がありますと言うえど、その予測精度自体もそんなに高いものじゃないので、 これ、有益反応性とかと一緒だと思うんですよね。 スコアリングっていうのはあくまでこれを予測する精度がこれこれですっていう値で言ってくるわけですよ。 ICUにおいても例えば足上げですね、パッシブレグレイジングっていうのは有益反応性はこれぐらいの精度を予測します。 SVVとかPPVはこれぐらいの精度を予測します。 と同じように神経集中治療で意識障害のある患者さんの爆患、失敗を事前に予測しようと思ってエニオスコアを使ったら高校になりました。 これぐらいの精度です。 なので、いくつだから抜いていいとかいくつだから抜いちゃダメじゃないわけですよ。 いくつというカットオフで見たらこれぐらいの精度で爆患、成功、失敗を予測できます。 なので、もっとニュアンスというかその間の部分をやっぱりかみしめながら、 かつエニオスコアが難点だから抜きます抜きませんっていう議論にならないようなそういうスタンスでいるというのが僕はいつも大切だと思っています。 そういう意味では、たくさんある参考書件の一つですよね。 次がどうとか、例えば、レアクリオホスターの機能は良いですよとか意識良くなってますよってリハビリの感じで言ってくれたらちょっと爆患より気持ちがいくし、 エニオスコアが改善してるんだったらいいかなって思うし、ぐらいのもんで捉えるのがいいと思います。 爆患を含め集中治療のあらゆるものってそんな簡単にクリアカットに一つの書件でAかBか進むか止まるかが決められないというのが現実です。 あと少しだけその端話爆患というのはありましたけれど、今回の文脈ってあまり触れないというか深く関わらないと思うんですが、 僕の理解ではですね、なかなかまだ法的な立場っていうのは確立してないと思います。 当然法律的なバックアップやガイドラインも何ともですよね。 なので僕自身はあんまり端話爆患っていうのは良い悪いという立場ではなく現状をやっていないというのが現状です。 というわけで意識障害があってSATクリアできない時の爆患っていうのは本当に難しい判断迷うっていうのが現実的ですけれど、 少なくとも一つのスコアで何か決めるっていうのはやめときましょう。 それではまた。