# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 最近ですね、Xで、愛血症の患者さんでノロアドレナリンとバスプレッシングを併用している時に、どうやって減量しているかということを、僕なりのアプローチをちょっとまとめてあげてみたところですね。 結構多くの方から反響をいただいたので、このVoicyでもちょっとお話ししてみようと思います。 どうですかね、皆さん。どれぐらい愛血症の患者さんがいたら、どのぐらいの患者さんでノロアドレナリンだけじゃなくてバスプレッシングも使ってますかね。 目安としては0.25γとか、最近は0.2だったり0.15だったりという人もいるぐらい、以前よりもバスプレッシングを早く始めようというか、 どちらかというとカテコラミンですね、ノロアドレナリン炭剤でガンガン押すんじゃなくて、いろんな基礎の薬剤を組み合わせようよということで、バスプレッシングも相対的に使用頻度が増えてきているんじゃないかなと思います。 世の中的にもそうだと思うし、自分個人としてもそういうふうに考えています。 幸いショックを離脱して、感染症のコントロールがついてきたぞというときに、血圧が上がってきたら減らしていくわけですよね。 例えばノロアドレナリンが0.5γとバスプレッシングが0.03タイムパーミニットということでついていたときに、さて皆さんどういうふうに減らしてますか。 70ぐらいが見えてきたよというときに、いろんなアプローチがあって当然いいと思っていますが、僕のまず大原則をお話しするとですね、先ほど言ったみたいに開始の方でもいろんな薬剤を併用しようよというムーブメントというかですね、流れが世の中的にもあると思うので、 僕としてはもうどうせ併用し始めたらできるだけ併用を長くしてたいなというのが正直なところです。これはすごくリーズナブルだと思うんですよね。つまり1個の基準で攻めないということだと思うんですよ。 鎮痛剤でいきますか。鎮痛剤でいうと、例えばICUの患者さんを送管していたり、術後でもいいんですけど、僕らのところでルーティンでほぼ使うとすればですね、まずはアセトアミノフェンですよね。体重が小柄な方は多少調整しますけれど、そうでなければ基本的にはもう一律4000mgパーデイですね。 500mgのアセトアミノフェンカロナール状を1回2乗、朝昼夕、民前と飲んでいただく。加えてフェンタニルですよね。送管中はだいたい20mgパーアワーを基本としながらですね、フラッシュしたりして調整していく。これもつまりアセトアミノフェンとピオイドを併用しているわけです。 術後の患者さんとかだったら結構ね、腹部の手術だったら胴膜外麻酔が入ってくる。これはつまり、極小麻酔薬を、しかも胴膜外鎮痛という形で、胴膜外投与という形で併用している時には神経ブロックということもありますよね。 僕らはあんまりエナセーズというのは使わないようにしています。AKIのこともあるし、出血性の合併症の懸念もあるので、あんまり使わないように、個人的に自分たちではしていて、それでもダメなときは大にしてあるのがケタミンを使うというぐらいですかね。 とはいえ、年間10例もケタミンをピュアな鎮痛目的で持続常治することはないと思うんですが、大体その3つですよね。アセトアミノフェン、オピオイド、極小麻酔薬という、これをメインで使っているわけです。 同じようなことはPONVに対しても言えますよね。PONVであれば、D2ブロッカー、メトクロプラミドだったり、ドロレプタンカだったり、あとはステロイドデキサメサゾンだったり、あとはオンダンセトロンとかグラニセトロンみたいなセロトニン系の疎外力ですよね。 そういうのを使っていくというのが、要するに1個の基準に作用するだけじゃなくて、複数の基準を重ね合わせるということで、シナジー効果を得ていこうというわけです。 小発材の文脈でもそれがいいんじゃないかなと思っていますので、血圧管理のメインのシステムというのはカテコラミン、バソプレシン、レニアンギオテンシン系があって、レニアンギオテンシン系に作用するアンギオテンシンⅡという製剤は日本では今入手できませんから、カテコラミンとバソプレシンを組み合わせていこうというのは、 他の介入で普段からやっていることを、小圧という文脈でもやっていこうというわけです。なので具体的に言うと、大体パラレルにやっていきますよね。 0.5γノルアドレナリンと0.03パンインだったら、うちだったらね、カメダのICUだったら、0.03パンインパーミニットというのはバソプレシンで言うと時間9mLになるんですよ。 なのでバソプレシンは1ずつ減らしていきながら、並行してノルアドレナリンが2とか3とかぐらいで減らしていくというのをパラレルにやっていく。 そして、大体どちらも少量と言えるような動図になってくると思うんですね。例えばノルアドレナリンだったら0.1γぐらいかな。 となると、個人的にはバソプレシンをそのあたりでオフにしちゃって、最後ノルアドだけ残してやっていくというのが、まずは総論的なアプローチの仕方です。 その中で、ノルアドを最後残すというのはただファーストラインだから、最後ノルアドでいいかなと思っている少量出しというところなんですけど、 パラレルにこうやって減らしていくというのを大原則とした中で、次のステップとしてはバソプレシンを残したいことでいくか。 バソプレシンを残したい時というのはどういう時かというのをちょっとだけ考えてみますと、バソプレシンとノルアドレナリンの比較ですよね。 そうするとバソプレシンの特徴としては、1つはまず肺血管抵抗に影響を与えないということなので、ハイドミア化圧が高いと困るような患者さんでは特に残したいなと思っています。 不審不全とか肺口血圧症の患者さんですよね。肺血症でも別に肺炎に限らずARDSがきつかったりするといいかもしれないし、 少し肺血症から脇炎に逸れてしまうけれど、神経とか腎内の患者さんでそういった肺口血圧症がもともとあることが分かっていたり、 ガン酢が入っていて、ハイドオメカテテロが入っていて、持続モニタリングしていて高そうだみたいな時には結構どちらかというとバソプレシンを残したくなりますね。 もう一つは、頻脈とか不正脈の患者さんですよね。基本的にはバソプレシンというのはピュアな血管収縮薬と考えていて、もちろん降伏感が上がることは間接的に心臓へ影響してくるわけですけれど、 いわゆるカテコラミン系のβ刺激作用のような心収縮だったり、心拍数、要するに返事作用ですよね、というのが別にないということが分かっておりますので、 基本的には臨床的にも例えばシンポサイドのリスクがノルアド単材でいくよりバソプレシン併用している方が少ないよというようなことが分かっていますね。 同じようなことはやはり他の不正脈、PVCとかVTとかでも十分あり得ると思うし、そもそもハートレートが高くなっていく傾向にあります。 そうすると、基本的に肺結晶の患者さんというのはちょっと貧脈気味ですよね。 それは熱が高いし、相対的にハイポボレミアになるし、基本的にハートレートが早い傾向にあるので、ノラドレナインの動図が増えてくると相対的により貧脈に傾いていく。 別に貧脈そのものが悪いというか、それは生理学的なレスポンスとして起きていることなので、無理やり抑え込もうというのは貧脈そのものが悪さをしていない限りいいと思うんですけれど、 とはいえ別にハートレート130より110ぐらいの方がコントロールしやすそうだなというのは直感的にそうですよね。 なのでそうやって結構たきっている患者さん、それからAFとかVTみたいな不正脈が頻発していて困っている、 例えばカルデオバージョンを頻回しないといけない、不正脈薬を使っていかないといけない患者さんでは、 どちらかというとパソコンを残しながらノラドガンが減らしていこうというプラクティスをとりますかね。 ちょっともう10分ぐらいになるので、ノロアドレナリンをむしろ相対的に残したいぞという場面については日を改めてまたお話ししてみようと思いますが、 皆さんのノロアドバスプレシン併用時の減らし方みたいなのもコメントで教えていただけると嬉しいなと思います。 それではまた。