# チャプター 1 こんにちは、こたにゆきです。 今日は、基幹相関の導入薬としてのケタミンの抗剤というお話をします。 僕は、個人的にはですけれど、重症患者さんの基幹相関の導入薬としては、ほとんどの場合、というかほぼ全例、ケタミンでの導入をしています。 だからこそ、ケタミンをこのセッティングで使うメリットとデメリットについて、まとめていきたいなというふうに思っています。 重症患者の基幹相関といえば、一番多い学名症は血行動態の不安定性ですよね。 なので、ケタミンは血行動態への影響が少ない、簡単に言うと血圧が下がりづらいという特徴が一番、僕はケタミンをこのiシューズの相関で使いたくなる理由です。 さらに、いくつか良い面もあって、例えば、基幹子拡張作用があるので、基幹子全足の重度濃厚さの時には、当然非常にメリットが大きいです。 あとは、自発根気を維持してくれるので、当然、菌糸間薬を使う必要性が高まるという部分もありますけれど、自発をある程度残しながら換気しておきたいなと思うシーンなんかでは良いですし、 これは、熱症の早処置の時にケタミンが好まれて使う理由の一つでもありますよね。 特に、爆患後の処置という時に、例えばフェンタニールだと呼吸抑制が強く出やすい一方で、ケタミンは結構便利だなというところです。 あとは、いろんな導入薬を使いますけれど、その中で鎮静だけじゃなくて鎮痛作用もあるというのが、ケタミンの良いところですよね。 ただ、どうしても僕はケタミンを好んで使うので、良いところばかり言っちゃうんですけれど、一方で悪いところというか、デメリットもありますよね。 最も代表的なデメリットというか、ある種副作用有害事象と言っていいと思いますけれど、原子とか悪夢ですよね。 これは、熱症の早処置でケタミンを使う時に、使い終わって患者さんがだんだん覚醒してきた時に、 すごく怖い夢を見ていたとか、なんか見えちゃうみたいなことをおっしゃる方もいらっしゃいます。 実はあんまりこの有害事象というのは、患者さんが報告する類のアウトカムであるというところもあって、ICUセッティングではそれほど深くまだ検討されていないというのが現状です。 ただ、今年の初めだったと思いますけど、ICUに必ずしも、基幹相関の導入薬としてのケタミンとは限っていないんですけれど、ロードウズのケタミン、主には補助的な鎮痛薬ですよね。 例えば、おそらくですけど、そこまで細かくは言及していないですけれど、アセタアミノフェンとかフェンタミンのIVPCAであまりうまく鎮痛が得られない場合によっては、 実後の患者さんとかだったら、肛膜外とかブロックが入っているかもしれませんけれど、 そういうシチュエーションのときに、ケタミンを補助的な鎮痛薬として利用した、いわゆるロードウズのケタミンの使用というものを考えたときに、 ケタミンを使っているICUの患者さんとケタミンを使っていないICUの患者さんを比べたときに、 いろいろ交絡因子も調整しても、なお、やはり原子のような精神的な症状、精神的、サイコロジー、心理的な症状が出ているというような報告がありました。 当然、この1本でなので、重症患者でもケタミンを相関で使うと、ハルシュネーション、原子が起きてしまうかどうかというのは分かりませんけれど、 一応、そういう報告があるということは、気にした方がいいだろうと思っています。 あともう一つは、唾液の分泌更新方ですかね。 これも特に広くない分泌物が多いようなシチュエーションですと、 機関相関の場合によっては、主義の困難さにつながってしまう危険性もあるということは念頭において、 例えば、有機輪中毒みたいな、非常にもともと唾液の分泌更新があるような患者さんの場合に、 それを増悪させてしまうかもしれないという時には、使用を差し控える場合もあるかもしれませんね。 なので、トータルで見ると、やっぱり愛知の患者さんというのは、 循環不安定性が問題になることがしばしばありますので、その点、やっぱりケタミンというのがいいでしょう。 特に血圧が正常に一見見えたとしても、それが難易性のカテコラミンに依存している場合が多くて、 それをやはり鎮静薬、一般的な機関相関導入薬というのは、失わせてしまうという側面がありますので、 やはりどうしても難易性のカテコラミンが急になくなって、 外院性の十分なカテコラミンを補っていない場合には、容易に低血圧の場合によっては、 心停止に至るリスクすらあります。 ご存じの通り、2021年の国際疫学調査、重症患者の機関相関の国際疫学調査ですと、 機関相関の前後、最中からあと30分まで見たところでいうと、 循環動態不安定が40%以上に起きて、これは重症の低酸素結晶が9%であるに比してずいぶん多いと、 さらに心停止も3%に起きるということで、 この循環動態不安定とそれの先にある心停止というのは、 決して無視できない高頻度で起きる合併症であるというところは、 非常に大きな驚きを持って迎えられた結果でもありますし、 実臨症でそれぐらい有料すべき重症な有害事象だと思っています。 あとは、日本独自のケタミの使いづらさとして1点追加しておかないといけないのは、 やはり麻薬という扱いになっているということですよね。 なので、どうしても麻薬伝票が必要で、 そういった手続きの煩雑さから、なかなかERとかICUとか、 場合によっては手術室の貧乳薬のところに置けないとか、 麻薬の金庫の中に定数で置いておくのが難しいというような制約があるケースもあると聞いています。 先ほど来申し上げているように、 循環動態不安定というのが、愛種の相関では非常に問題になるわけですけれど、 代表的な導入薬としてもう1つ、エトミデートというものがあります。 アメリカ、北米を中心によく用いられている薬剤で、 結構北米の基幹相関のRCTを見ると、やはり導入薬として一番多いのはエトミデートなんですね。 ついでケタミンとかプロフォールが使われているというのが現状で、 似たようなケタミンとエトミデートという循環に優しいお薬での導入に関しては、 非常にホットトピックで、ここ10年ぐらいですかね、経過していると思います。 実はこのケタミンとエトミデートを重症患者の基幹相関の導入薬として比較したRCTで、 過去最大規模の2300人ぐらいのRCTが今進行中で、 おそらく12月のCCRダウンアンダーという学術集会で結果がプレゼンテーションされて、 おそらく同時にトップジャーナルに結果が掲載されるんじゃないかというふうに思います。 この中では長期的なモータリティ、死亡率とともに、先ほど申し上げた心理的というか精神的な症状、 主にはハルシュネーションとか、幻覚とか悪夢、それからそれに続発するPTSDみたいな患者さんが報告するアウトカムも評価される予定になっていますので、 重症患者の基幹相関におけるケタミンの立ち位置というのが改めてくっきり浮かんでくるんじゃないかなというふうに思っています。 ということで今日はケタミンについてお話ししました。それではまた。