# チャプター 1 こんにちは、ことにゆうきです。 今日は、ICUの品用薬シリーズ第2弾ということで、バソプレッシンについて話してみようと思います。 バソプレッシンは、かすいた紅葉から出る血管収縮作用や抗離尿作用を持つホルモンです。 1910年代から20年代ぐらいにその存在が確認されて、実際には1955年に化学合成に成功したというものです。 実はこれで、この化学合成に成功した科学者は、ノーベル科学賞を取られているようですね。 その後、血管収縮薬として臨床応用も少しずつ進んできたんですけれど、 主流は抗管神経系であるカテコラミンですよね。 ノルアドレナリン、アドレナリンを中心としたカテコラミンの中で、 よほど難治性のショックの時にやむなく使う、他に手がないから使う、そんな薬剤としてバソプレッシンは位置づけられていました。 ただ、これが表舞台に出始めたきっかけが、 1997年、サーキュレーションに、肺結晶性ショックの患者さんでは難因性のバソプレッシンが低下しているという報告をなされたんですね。 通常、ネガティブフィードバックがかかることで、低血圧に対してはバソプレッシンが難因性に高く出るはずなんですが、 これが低く出ていたということで、これを難因性に、つまり薬剤として補ってやれば、ショックの離脱が早く叶うんじゃないかという、 ある種ホルモン補充療法ですよね、というコンセプトでバソプレッシンの研究が進んできました。 そして、2008年のBASTという試験で、ノロアドレナリンにバソプレッシンを足す、ないしはノロアドレナリン単剤で行くということをしたときに、 全体では肺結晶性ショックの患者さんには死亡に影響しないという結果だったんですけれど、 ランダム化後、ランダム化時点でのノロアドレナリンの量が15μgパーミリット、60kg換算でいうと0.25γですよね、未満の方、 つまり一流しく重症化していない、軽症から中等症ぐらいの患者さんでバソプレッシンを追加するとしたサブグループでみれば、 バソプレッシンを使った方が使わないよりも死亡のリスクが低かったという結果でした。 これらを踏まえて、今ガイドラインではバソプレッシンが肺結晶の第二選択薬として位置づけられていて、 目安は0.25から0.5になっていると、ノロアドレナリンが0.25から0.5γの時に追加したらどうですかという位置づけになっているというのがこれまでのストーリーですよね。 ただ今お話ししている中でもちょっとあれって思われたと思うんですけど、そうなんです。 バスト試験でバソプレッシンの死亡リスク低下効果が示唆されたサブグループというのは、 ノロアドレナリンが0.25γ以下、60kg換算ですから海外の試験ですので、0.25よりも少ない群だったんだろうと思うのに対して、 ガイドラインの追加コメントとしては0.25から0.5で足しますと言っているこの乖離というのがまあまあよくわからない。 当然、じゃあ開始タイミングということで言えば、例えばもっと早く0.2とか0.15でバストプレッシンを足すのか、 0.3とか0.4とか0.5まで待つのかというものに関しては比較試験がないので、どっちがいいかよくわかりません。 ただ、バスト試験の結果から仮説として立つものとしては、あまり遅くない方がいいんじゃないかというのが素直に受け取ったメッセージですよね。 実はこの辺りは専門家によっても意見が今分かれているところです。 なので、人によってはもう0.15で始めてもいいんじゃないかという人もいますし、 別にノルアドラインで使って明らかに死亡が悪くなるっていう試験もないんだから、 別に0.5ガンまでも0.8ガンまでもノルアド単材で行くぜっていう方もいるかもしれません。 この辺りは施設の考え方次第だと思っています。 個人的には、マルチモーダルっていうんですかね。 いろんな系統、いろんな作用基準の薬剤を合わせて使う方がいいんだろうっていうのを感覚としては思っています。 つまり、これはある意味裏返しなんですけど、 どういう患者さんでパソプレシン早めの方がいいか、ノルアドで頑張った方がいいかとか、よく分からないですよね。 なので、どちらかというと早いうちに試して、 ダメだったらノルアド多めにするとか、 逆により心臓のことをもう少し考え出すとかしてみるんですけど、 これがフェーズが遅くなればなるほど、患者さんの過逆性というのも損なわれてきていますので、 後からいろいろ頑張っても後の祭りとなりうるので、 自分は比較的早め、最近は0.2ぐらいでもパソプレシン足しちゃって思っているところです。 あくまでここは今後比較試験が行われますので、その結果を待つというところですね。 ここまではずっと愛化症のことで文脈でお話してきたんですけれど、 他にパソプレシンが結構注目されるのは、心臓外科の述語とか、 循環器系の心原性ショックのシチュエーションですね。 やはりこれらの患者さんというのは不正脈がすごく嫌なわけです。 心リズムがうまくいってないとアウトプットが少なくなりがちという、 もともとの心機能の低下を期待しているので、 ノルアドレナリンファーストラインで使う方が多いと思うんですけれど、 別にそれ自体はいいんですけれど、 一方で一定以上の量になってくると、 どうしてもノルアドレナリンにもベータ刺激作用もありますから、 それに伴う不正脈弱器というのが懸念されます。 一方でパソプレシンというのは基本的には心臓を叩くという働きがないので、 不正脈が気になるシチュエーションではパソプレシンを早めに使ったり、 多めに使ったり、場合によってはファーストラインで使うシチュエーションもあるかもしれません。 実際、これまでの知見を蓄積したメタ解析では、 ノルアドレナリン炭酸に比べてパソプレシンを使った方が心包細度が減るという結果が得られていますので、 やはり不正脈を予防するという点ではパソプレシンは優れているかもしれません。 もう一つは肺血管抵抗を上げないというところですね。 なので、特に有心不全の患者さんにとっては、 肺交結圧症のある患者さんにとっては、肺血圧は保ってくれるけれど、肺血管抵抗は上げない。 典型的にはミルリノンと一緒に使うときは、肺血管抵抗を下げる薬と上げないパソプレシンということで好まれるかもしれません。 パソプレシンで一方気をつけないといけないのは、やっぱり拒絶性悪病症ですよね。 特にシシ、マッタン、ノエシ、場合によっては聴観拒絶なんていうのは、 それぞれ機能予防や生命予防にも関わる部分でありますから、 やはり脳脈効果が一流しい患者さんとか、当然レインノーの患者さんとかは使わない方がいいですし、 慢性一等席の患者さんなんかの時には、結構慎重にならざるを得ないです。 ただ、一方でそういう患者さんというのは低血圧にもなりやすいので、 どうしてもノルアードライン炭剤では難しいことも多いので、 結果的にパソプレシンは使うと思うんですけど、 特に良くなってきたフェーズでパソプレシンから下げるっていう工夫があってもいいかもしれませんね。 このあたり減量方法も、不正脈が出てるんだったらノルアードから下げようかなとか、 ちょっとシシの色が悪ければパソプレシンから下げようかなみたいなところも、 患者さんごとでモニタリングを得ながらうまくやっていくというのが現実的じゃないでしょうか。 では今回はパソプレシンのお話でした。 それではまた。