# チャプター 1 こんにちは、こたにんゆうきです。 今日は、「誤診から目を背けない方が楽」 というテーマでお話ししようと思います。 最近Xにも投稿したんですけど、 インテンシブケアメディスンという集中治療で、今一番インパクトのある雑誌から 診断エラー、重症患者における診断エラーに関する 論説が発表されています。出版されています。 集中治療で、今一番いい雑誌で診断エラーについて扱うっていう、 そのこと自体が結構 僕にとってインパクトがあって ぜひ取り上げたいというか、お話ししてみたいなということで、 今日はお話ししてみますね。 大前提として、集中治療室って内科系とか外科系とか救急系とか 末推系とか色々言うんですけど、 結局ICUの中でやっていることって全部内科的な管理なんですよ。 これ結構大事なところで、外科系ICUだから外科系のことをやるとか、 末推科の手術室末推の延長でやるんじゃなくて、 集中治療というのは結局内科医だと思うんですよね。 多少の主義はあります。 機関相関とかCVとか、場合によっては経費的な機関設計とか。 でもこれらって、 手術している外科医からしたら、 なんか めちゃくちゃ簡単なものですよね。 別にその主義一つ一つを見れば、初期研修医だって別にできるわけですよ。 でも、初期研修医はベンチ化はできないし、 食堂前提もできないわけですよね。 なので、 当然外科系のバックグラウンドをもってスキルもあって、 外科系の主義ができる先生がICUにいらっしゃることは、 それはすごくいいことだと思うんですけど、 押しなべて集中治療室でやっていることっていうのは、 基本的には内科的な管理である。 まずこの前提を共有しておきたい。 その下で、 内科的に見た時に診断というのは、最も 基本的で、初期段階で、場合によって最もクリティカルな問題だと思うんですよね。 だって、 当然、 集中治療室で大事なことっていうのは、 バイタルサインの立て直しだと思うんです。 例えば低血圧に対しては、低血圧なりの血圧を上げる介入をしていく。 低酸素であれば、酸素化を良くする介入をする。 代謝異常があれば、それを是正するような介入をしていく。 でも、これらって全部元の診断に基づいていますよね。 例えば低血圧であって、肺血症の時と出血の時と 心臓の時と 閉塞性の時では、当然、介入が違うわけです。 とりあえず数字合わせで、血圧が低いからノロアドレナリンを使う。 一旦は、 一時的には、もしかしたら血圧の数字自体は上がるかもしれない。 でも、それが本当にその患者さんにとって良いことをしているかわからないですよね。 出血性ショックで非常にハイポボレミアに傾いている時に、 血管を閉めるだけ閉めてということをすると、当然アウトプットは減るわけだし、 臓器関係は悪くなるわけです。 なので、とにかく診断というのが最初の考えの出どころというか、スタートになる。 スタートからボタンのかけ間違いがあると、これはその後何を頑張ったってうまくいかないわけです。 かつ、根本治療というのは、やっぱり治療法とは別立てで、 並行してどっちも適切にやっていかないといけない。 肺結晶だったら適切な抗菌薬を使うし、ドレナージが必要な感染症があるならやらないといけない。 心原性ショックでその原因が、 急性心筋梗塞だったら血行再建をしないといけない。 出血なんだったら止血をしないといけない。 輸血をしたっていいし、別に ボリューム入れたっていいけれど、それだけでは止まらないですよね。 そういうことだと思うんです。 なのでとにかく診断がむちゃくちゃ大事。 これは大前提としてある。 一方で、必ず間違うわけですよ。 まさに間違うことこそが人間だって言葉がありますけれど、誤診というのは絶対ゼロにできない。 これは、誤診をゼロにしよう、最小化しようという試み、当然大事です。 その理想に傾倒するあまり、もっと大事な誤診した時にどういうアプローチ、どういう対策、どういう解決策を用意するかっていうのを用意しておかないことには根本的な解決にならないんです。 だってゼロには絶対にできないんで。 これは他のいろんな理想的な状況を掲げやすいテーマにも共通すると思ってるんですよね。 例えばICUで身体抑制ゼロを目指しますと言っても、いや、できないでしょっていう患者さんやっぱりいるわけですよ。 非常にアジテーションが強い患者さんだっているし、人生を浅めていく過程で中部事故爆化のリスクが懸念される患者さんだっているわけです。 ナースだって満パー限られている場合もあります。緊急入室が3件立て続いた時に、全員の患者さんを抑制ゼロに本当にしていいのかって、自信が持てないケースだってあります。 ゼロっていう非常に理想的で、ある種ユートピア的な数字を掲げること自体は簡単なんだけど、それって本当に達成可能なんですかっていう 一方で疑問が浮かぶわけですよね。 なった時に、ゼロにはならないっていう立場に立っちゃった方が楽じゃないですか。 間違えちゃいけない、間違えちゃいけないっていうある種脅迫観念、プレッシャーに苛まれるよりも、間違ったらこうすりゃいいんだっていう 安心感、次の手がある、バックアップがある っていうスタンスでいた方が、より自由に 正しい診断を思い浮かべることができるし、何だったら1点マリじゃなく 3個ぐらい貼っといて可能性高いものから潰していくっていうアプローチの方が良くないですか。 だからこそ僕は、誤診というものが起きた時に、その起きた時間、つまり患者さんを間違った診断、間違ったシナリオに当てはめている時間を短くすることが大事だと思うんですね。 これはやっぱり特に重症患者、哀愁の患者さんには大事だと思うんです。 なんでかというと、非常に時間にセンシティブな病態が多いので 例えば3時間間違った方向で行くと、それを取り返すのに3時間以上かかることだってありますよね。 それを例えば1時間30分15分で気づけたら、間違った方向性のことを修正して、その修正にかかる 介入の程度や時間も最小化できて、臓器障害なりが進行する病状の悪化を最小化できるじゃないですか。 なので、誤診はあるんです。もうゼロにはできない。 その下で誤診の時間を短くすることを考えましょう。 そのうちの一つは、やっぱりいろんな目を入れることだと思います。 それは一緒に働く集中治療室のメンバーでもいいですし、他の職種の方の目もいいでしょう。 指導的な立場の人の目もいいですし、もっと広げてしまえば、例えば感染症のことであれば感染症化を入れる コンサルテーションするのもいいでしょう。 他の人の目を入れるというのも大事です。 あとはやっぱり一つのシステムというか、一つの診断に 固執しないことですね。 AがダメならB、BがダメならCくらい用意しておけば、 そしてAがAだと思ってこの道に進んだけど、やっぱりこの反応だったら違いそうだ というその先の先の先ぐらいまで読んで、もともと自分の中でのプランを用意しておく。 それを例えば 日勤始まって3時間ぐらいで試していく。 試した結果を見て次の診断仮説へどんどん当てはめていく。 そういう非常にダイナミックなプロセス、しかも再評価、再観察を含めていくというプロセスを持っておけば、 事前に持っておけば、誤診があったってすぐに対応できてバックアップできますよね。 というわけで、今日は誤診の話でした。