# チャプター 1 こんにちは、小谷由紀です。 今日はノルアドレナリンについて話してみようと思います。 このVoicyで結構、序盤に重炭酸ナトリウムメイロンを取り上げた回が結構反響が大きかったので、 薬剤にフォーカスしたお話っていうのを シリーズとしてちょっと取り上げようかなと思っています。 ICU品用薬っていう シリーズタイトルにしてみてですね。 メイロンとか、あとはケタミンもすでに登場してしまったんですけど、 今回一応シリーズとして目を打ってやるのが1回目です。 紹介はノルアドレナリンにします。 ノルアドレナリン、皆さんご承知の通り、 愛血症のファーストチョイスの血管収縮薬として非常に市民権を得ているし、 皆さん使い慣れた薬剤かなって思うんですけど、 ちょっと改めてノルアドレナリンの歴史みたいなものを 振り返ってみたいなと思います。 ノルアドレナリンって、実は発見というんですかね、分離されたのは 1946年。 約80年前ですね。どうですかね? 僕は正直思ってたより、新しいというか、より最近だなっていう気がしました。 実際にその薬剤として使われるようになったのが50年代からなんですけど、 当時は結構 最後の一手みたいなイメージが持たれていたようです。 どちらかというとやっぱり中心はドパミンですよね。 あとはフェニレフリンを使ったりっていうのもあったみたいですけど、 今のようなノルアドレナリンの立ち位置ではなくて、最後に手を出す薬。 やはり抹消の循環が悪くなってしまうとか、そういうものを非常に懸念されていたというようです。 だんだん使われるようになる頻度が増えてきて、 このボイシーでもお話ししたソファスコアっていうのにも ノルアドレナリンが入っていますよね。他にもアドレナリン、ドパミン、 そして強心薬としてはドブタミンも入っているというような位置づけで、血管収縮薬というカテゴリーで言えば 3つのうちの1つだったんだなというイメージです。 ただ、ソファスコアの時にもお話ししたように、 ソファスコアというのは循環をはじめとした6つの臓器系にわたって重症スコアをつけて、 点数が高いほど具合が悪い。各系が0点から4点ついていて、合計も24点満点につけるわけです。 そのソファスコアの循環のコンポーネントで、ノルアドレナリンを使ったらもう3点。 ノルアドレナリンが0.1ガンマ以上だったら4点になっているわけです。 今、ノルアドレナリン0.1ガンマって、 ほぼ開始量に近いような感じですよね。 人によっては 0.5ガンマでも1ガンマ使ったっていいっていう人もいるぐらい、 ノルアドレナリンの動図というのは、0.1はむしろ少量。 0.2ぐらいから中等量で、より多くなってくると0.5とかいうイメージなので、 1996年ソファスコアが作られた当初の印象では、やはりノルアドレナリンというのは ガンガン最初から使って、もっと動図を上げてもいいよっていう存在ではなかったっていうのが、 よくわかりますよね。 ただ、やはりノルアドレナリンというのは、 最後の一手というイメージがある中で、 ドパミンとノルアドレナリンどっちなんだっていうのが、90年代から2000年代にかけて、非常に議論が 紛糾したわけです。 これに終止符を打ったのが、2010年の ニューイングランドジャーナルメディスに出た SOAPトライアルですよね。 そこでは ドパミンがノルアドレナリンよりも死亡率を減らさない。 変わらないんだけど、ドパミンの方が不正脈が多いということで、 ドパミンの有害性が示されて、ノルアドレナリンがファーストラインになった。 というわけで、それ以降、つまり2012年の 愛血症診療ガイドライン、いわゆるSSCGからは、 ノルアドレナリンがファーストラインの 第一洗濯薬の血管収縮薬、バソプレッサーになりましたよ、 というのが今の位置づけで、もう十数年、それでずっと来ているわけです。 もはや第一洗濯薬がノルアドレナリンか、他の薬剤かという議論は、 今となってあんまりないですよね。 なので、日本でも世界でも ノルアドレナリンを 使っていくというプラクティスは、今後も続いていくんだろう、というふうに思っています。 ノルアドレナリンで最近の話題といえば、 一つは抹消からの投与ですよね。 これ皆さんどうされてますかね? 抹消から使ってますかね? 結構この辺り議論がまだあるところだと思います。 僕自身は 例えばもう肺結晶の患者さんで抹消しかなくて、でも ミンプレッシャーが低いということであれば 湯液負荷をしながら 同時にノルアドレナリンも使っています。 なので、抹消を2本取ってやって、 その間に必要であれば中心条明クラインを取ったり 抹消がすぐ切れそうだったら、抹消ノルアドがすぐ切れるぐらい 湯液に反応してくれるんだったらやめればいいかな、というふうに思ってますね。 実はノルアドレナリンそのものにも 全負荷を増やしてくれる効果があるというふうに言われてますので、 患者もただ占めるだけ、巨血の合併値を増やすわけではなさそうだ ということがわかっていますし、 あとは抹消から投与しても 注意深く観察するような集中治療室のようなセッティングで見れば 限られた時間、多くの場合は24時間以内だと思いますけれど、 であれば血管外漏出とか 皮膚衛生のような重篤な合併症は非常に少ない頻度だということも報告されています。 ただまあ気をつけないといけないのは、当然抹消から行った方が 血圧は早く上がるだろうということはわかっているんですけれど、 より重要なアウトカムに影響を与えるかどうかっていうのは 具体的に言えば死亡とか そういうことですよね。あとは血管収縮が早く終えられて、ICUから早く出られるとか そういうことに関しては、まだあまり規模の大きな試験というのはありません。 抹消から考慮しても有害事象がそんなに多くなさそうだよっていう報告があるからといって、抹消から行った方がいいかはまだよくわかんないです。 このあたりは、施設のプロトコルとか考え方とかナースの配置とか そういうものに依存して考えていくというか、そういうものを考慮して判断していくのがいいでしょう。 あとは最近で言えばノルアドレナリンにもいっぱいあるっていうのが話題でしたね。 主石酸塩だったり、日本塩酸塩なんですけど それからベイスというノルアドレナリンそのものですよね。 いろんな酸と結合して塩を作っていて、 当然どの酸と結合するかによって全体の分子量が変わって、分子量が大きいノルアドレナリンというのはベイス、ノルアドレナリンそのものと比べると最大倍ぐらい違うということなので、 量を塩の重さで評価するのかベースの重さで評価するのかをきちんと明確にしましょう。 これからベースで統一して報告するようにしましょうという指針が国際学会から出ていますので、これもよく注意して論文を読むときに明確に記載されているかをチェックしましょう。 というわけで初回ノルアドレナリンで話してみました。 それではまた。