# チャプター 1 こんにちは。小谷幸です。 今日は、端子接RCTでプラクティスを変えていませんか?というテーマでお話してみます。 最近、プラクティスを変えるにはどんな研究があればいいですか? という質問を結構よく受けるんですよね。 これ非常に悩ましいですよね。 最近は、SNSで新しい文献の情報を紹介している方もたくさんいて、 こういうのが出たんだというのに、目にする機会というのは結構増えてきているんじゃないかなと思います。 自分でジャーナルとか、自分で何らかのニュースレッターなり、 メールのアラート、ジャーナルからのアラートに登録していなくても、 誰かがお返しして新しい文献情報に触れるという機会がどんどん増えてきていると思います。 ただ、そういうソーシャルメディアでの情報というのは、 主には研究の結果について言及してくれているところで、 当然、その研究結果をどう解釈するか、どう診療に生かすかというところまでは述べられていないことが多いですよね。 さらに言うと、A施設で働いている人とB病院で働いている人と、 同じ論文を見たときに解釈が分かれるというのは、すごく自然なことなんです。 どうしてかというと、A病院とB病院では普段からやっていることが同じではないわけですよね。 これは、Aが良くてBが劣っているとか、その逆とか、そういうことを言っているわけではありません。 各施設の標準治療というのは、これまでの各施設の歴史だったり積み上げてきたもの、スタッフィング、勤務の入り方、各診療科との関係性、 そういったいろんな変数に基づいて、最終的にこれと決まってきたものなわけです。 ですから、そこに新しい研究結果を取り入れるかどうかというのは、 当然、集中治療室のメンバーだけで決められない場合だってたくさんあるし、 集中治療室の中でも、いろんな集中治療室にはいろんなローカルルールもあるし、 逆に言えば、それぞれのチャレンジがあったりするわけですよね。 なので、自分の施設で何か新しい研究結果を取り入れるかどうかというのは、自分の施設でしか決められません。 となった時に、結構大事な切り口というか、視点の一つが今回取り上げる、 単施設か多施設かというポイントだと思います。 単施設RCTか多施設RCTって気にしてますかね? これは傾向としては、やはり単施設よりも多施設の方が良いとされています。 良いというのはどういう意味かというと、その研究結果を広く当てはめやすいということですね。 先ほどから申し上げているように、施設ごとにいろんなローカルルールもあるし、患者さんの層も違うし、 診療だったり、患者層だったり、普段の標準的なアウトカムだったりが非常にバリエーションが大きいわけです。 それを多施設にすることによって平準化する、ならすということができるわけで、 そうするとある施設の非常に特徴的なポイントが薄まって、 これならうちでも近いねって思いやすくなる、そういう特徴が多施設RCTにあります。 あとは、少し時間の流れを考えたときに、 やはり、単施設RCTと多施設RCTを比べたときに、単施設RCTの方が時間的には先に行われることが多いんですよね。 つまり、単施設RCTで興味深い結果が出た場合に、多施設RCTでそれを改めて検証する。 多施設RCTでも単施設RCTと同じような結果が出れば、これはよりその結果の信憑性が高い、確からしいなということになるわけです。 単施設RCTのもう一つの特徴というのは、当然時間的に早く出てくるということは、 その分野に非常に明るい方たちが中心になって、明るい施設が行っているわけですよね。 RCTの初期段階で扱われるということは、やはり多くの場合、新しい介入だったり、デバイスだったり、治療戦略を扱うわけです。 そうした時に、新しい治療とかデバイスとかって、結構リソースを食うんですよね。 それは当然新しいので、やっかなりデバイスの価格が高いというのも一つなんですけど、 やはり皆さん、標準治療としてはまだ浸透していない、使い慣れていないものなので、 そのデバイスなり薬剤を使うことに非常に神経を食われますよね。 そうすると、例えば担当医、担当の看護師さんも、何人か受け持っている中でも、 特にその患者さんに注力して、いろんな観察を密に、高頻度にやることが多くなるんじゃないかなというふうに思います。 これどういうことが起きるかというと、 例えば新しい薬剤を使うか標準治療か、新しいデバイスを使うか標準治療と比較する場合に、 どうしても何かやっている患者さんにより密度高く介入していくので、 結果的にその患者さんの予後が良くなる、悪化に気づきやすいという傾向がありますよね。 かつ、やはり単室RCTでその治療に非常に先進的な施設の場合には、 当然その新しい治療に欠けていますから、良くなってほしいと思いますよね。 良い結果を出したいと思いますよね。 プラセボを使ってブラインドしているならまだしも、 そうじゃない、標準治療と新しい何かを付加した研究を組んだときには、 どうしてもそちらに良い結果になりやすいという特徴があります。 あとこれは単室RCTは、どんなに質が良くても、その後結果が裏返ってしまうということがよくあります。 実は自分がやった研究で、ニューイングランド・ジャマ・ランセットに乗ったICUの単室RCTで死亡率を低下させたという結果のうち、 16本あったんですけど、1本だけがその後、多室RCTでも同じ結果で死亡率を下げたんです。 残り14本は死亡率を影響しない、1本は死亡率を上げるという結果だったんです。 つまり、単室RCTの結果だけに基づいてプラクティスを変えると、6%しか死亡率を下げるという結果がその後確認されないんですよね。 これやっぱり危険だと思います。むしろ逆に予防悪くすることだってあり得る。 というわけで、単室RCTで普段のプラクティスを変えるというのは危険ですというお話でした。 それではまた。