# チャプター 1 こんにちは、こたにゆうきです。 今日は、持続vs完結は大抵持続の価値というお話をしてみますね。 これは、2週間前くらいですかね、Xにちょっと上げてみたんですけど、ICUで結構持続vs完結というトピックありますよね。 例えば、最近だとβ-ラクタム薬の持続・常駐vs完結だし、利尿薬も持続と完結もあるし、 腎代替療法もCRRTとIRRT、持続と完結、 経腸栄養も持続と完結、インシュリンも持続と完結、 あと、肺結晶性ショックで血管収縮薬になかなか不穏性の低血圧の時には、 ヒドロコルチゾンの持続と完結、みたいなトピックがありますよね。 これを考えた時に、タイトル通りですね、大体持続の方が良さそうだなっていう、 これは対極的に見た時には、そういう流れというか、理解かなというふうに思っています。 何が良いかというと、大体、変動が少ないというところになるんじゃないですかね。 例えば、経調栄養でいってみますか。 経調栄養を持続でいくか、完結でいくかというと、 大体、愛称でまだ具合が悪かったり、そもそも経調栄養をしたくなるような患者さんを相関しているというような想定でいくとですね、 例えば、まだ超急性期で人工呼吸の設定もそれなりにあったりとか、 鎮静剤とかオピオイドも使っていたりとか、あとは血管収縮薬も使っているような状態になると、 なかなか吸収がうまくいかなくて、戻りが多いみたいなことが結構ありますよね。 なった時に、当然、持続の方が完結よりも速度も抑えられるということから言うと、 吸収が良かったり、目標カロリーに到達しやすかったりするというのは、ロジックとして分かりやすいですよね。 あとは、変動が少なくなるというのもあって、経調栄養を言っていると血糖が上がると、 血糖が上がるからインシュリンを打つと、インシュリンを打つからカリウムが細胞内に取り込まれて、カリウムを補充したくなると、 こういう一連の流れが大体起きるわけですけれど、 そういう変動も、例えば、栄養を2時間でドーンと落とすと、 なると血糖がボカーンと上がって、急いでインシュリンを完結でボンと打つと、 その分カリウムがドーンと下がって、またカリウムをガッと入れないといけない。 これは、先ほど言ったステロイドもさらにそうですよね。 血糖の観点から言うと、ステロイドを行くと必ず血糖が上がりますから、 完結でポンポンポンとボーラスで打つのと、持続でダラダラ行くということになると、 血糖値の上昇幅だったり速度も持続の方が抑えられるでしょう。 あとは離尿剤もそうですよね。離尿剤にしても、例えばフロセミドをドーンと打って、 いきなり時間500の尿が2時間ぐらい出て、その後また60とか80落ち着くというのと、 フロセミドを時間4mgパワーぐらいで入れていて、 安定的に尿量が150とか200ぐらい出ているというのと、 ボリュームの変動幅だったり、あとはさっきと一緒でカリウムの下がり具合ですよね。 特に何か循環系のトラブルでボリュームを重ねて尿をしている神経の述語でもいいですし、 神経性ショックのフェーズでもいいんですけど、 そうなった時に不静脈の問題が困ったりすると、カリウムの変動には敏感になるということが多いのではないでしょうか。 当然、エビデンスというベースでいうと、ややパラドキシカルな面もあったりする面もあるかもしれません。 あまり差がないなということも多いかもしれません。 一般的なロジカルに病態整理とか薬理学的な効果とかを想定した時には、 持続を好まれている説だったり、方が多いのではないかと思います。 さっきからの変動のことでいうと、やっぱり目標範囲ですよね。 目標範囲があるので変動が小さい方がいいだろうと思うんですよ。 当然、血管内ボリュームとかになると、あまり目標範囲でしっかり明示することは難しいと思うんですけど、 血糖値とかカリウムみたいなものって目標のレンジがありますよね。 140から180の血糖だったらそうでしょうし、カリウムは人によって、 例えば3.5から5にしている時もあれば4から5の時もあれば4.5から5.5とかいろいろあると思います。 とにかく目標の範囲がありますよね。 やっぱり変動が大きい、早いってなると、どうしても目標範囲から逸脱しちゃうことがあると思うんですよ。 例えばステロイズで一時的に高血糖になって、ステロイドの効果がなくなったらまた血糖をほっといたら下がるんだけれど、 その極大値だけを見て、飲酒量をいっぱい打つと、 思った以上に下がってしまって、低血糖技術に相対的に、みたいなのは好ましくないでしょうし、 カリウム下って、例えば高めに、不鮮薬のために高めにセットしておきたいと思った時に、 フロセミでボンと打っていきなり3台になったりするのは嫌だなということだってあるでしょう。 やっぱりこの逸脱時間を短くするというのは結構大事で、逸脱をディテクトするのというのは、 例えば血糖値とかカリウムだったら血液ガス分析を取るしかないわけですよね。 例えば血液ガス分析で逸脱している目標よりも低すぎるなり高すぎるとなった時に、 じゃあこれいつからというと、血液ガスを取った瞬間にそれが起こっているわけじゃなくて、 その前何十分か数時間かわかりません。 その血液ガス分析の測定間隔によりますよね。 そうすると、間欠で変動が大きいやり方だとなると、目標範囲から逸脱を防ごうと思うと、 非常に短いインターバルで解決しないといけなくなる。 それもマンパー的にも患者さんへのコストとか、 サンプリングに伴う害にとっても望ましいものではないだろうというふうに思うので、 結局、持続の方がいろんな方面に楽なんじゃないかなというふうに思っています。 あまりしゃべらなかった腎代替療法を取ってあるわけですけれど、 これはエビデンス化的にはCRRTの方が長期的なRRT依存のリスクが少なそうということですよね。 当然、体感的にもRRT始める時とか途中でもいいんですけど、 コンティニュアスの方がインターミッテントよりも、 例えば低血圧が少なかったりするというのは感覚的にありますよね。 当然、始める時の適応によって、 例えばカリウムの溶出除去が早くしたいということであれば、 ICGを好む方もいるかもしれません。 特に血行動態が安定していれば。 世の中的にはICUで初回のモダリティというと、 コンティニュアスを好む方が圧倒的に多いんだろうというのが国際的にはそうだと思います。 このRRTの特に低血圧とか急速な溶出の変動に伴う、 例えば浸透圧の変化とかですね。 そういうものが腎臓に与える影響というのを、 人工呼吸器が肺に与える悪影響というので、 リリィというのがありますよね。 人工呼吸器誘発性の肺障害。 それになぞらえてですね、 同じように外部機器がその対象臓器というか、 代替、内緒、サポートしていると。 言葉上はサポートしているはずの臓器に与える影響ということで、 リキって言っている人がいますね。 ダイヤライシスインデュースと筋肉にインジェリーということで、 DIKI、リキって言っている人がいます。 これもなかなか面白い概念ですし、 これ確かにあるかもなと。 人工呼吸の時はですね、皆さん肺保護肺保護って非常に強く意識しまして、 一回換気をどうするとか、圧をどうする、プラトン圧をどうするとか考えているわけですけど、 リキ、透析やる時の、透析の設定とか人保護ってみんな考えてますかね。 なんか溶出除去とか耐液除去みたいなのが優先されて、 そこまで考えられていないような気がします。 ボリューム引きすぎたりしてないですかね。低血圧してないですかね。 そういう意識も持って考えてみると、 この持続完結のディスカッションより深まるんじゃないでしょうか。 それではまた。