# チャプター 1 こんにちは、小谷雄貴です。 先日救急医学会に行った時に、踊る救急医こと三谷雄貴先生と それぞれのポッドキャストの番組に出演し合った、コラボレーションしたわけです。 いくつかテーマを設定していただいて、一緒にお話ししたんですけど、 その中で一つが脊髄損傷に対して血圧目標を高めにしたのが 神経予防が良くなるかというRCTを一緒に読んで、感想を言い合ったんですけど、 どうしても言いたいと思っていたはずなのに、言い忘れちゃったことがあって、 ここで後悔と反省の収録をしているわけです。 いやー、やっぱり緊張してたんでしょうね。 別に非常に温かい空気感で二人で撮っていたわけなんですけど、 どこかやっぱり固いというか、素になりきれないところがあったんでしょう。 自分にとってはこれが一番大事なのにというところをすっかり忘れて、 その場を終えてしまって、しかも喋り終わった時にも思い出せずに、 撮り終わってから翌日かな、ホテルに戻ったくらいで、 言い忘れたというのをどうしても言いたくて今撮っています。 あんまり前置きが長すぎるので、そろそろ本題に入ってみようと思うんですけど、 脊髄損傷の血圧目標ってガイドラインだったら高めに血圧やりましょう。 80から85とか平均血圧でいうとって書いているわけです。 そのガイドラインが高めをサポートというか、お勧めしている理由は、 ある観察研究で高めの方が神経用が良かったというデータに基づいているというか、 それがほぼ唯一だったんだと思うんですね、その分野に関するデータとして。 だけど皆さんご存じのように、観察研究というのは関連を見ているわけです。 アソシエーションですね。 それは因果、コーゼーションではないわけですね。 血圧が高い患者さんたちは神経用が良いことが多かったというその事実を見ているだけでですね、 それは血圧が高い人が高くすると神経用が良くなる。 例えば低い患者さんを上げると良くなるという意味ではないわけですよ。 なので必ず観察研究をやると最後リミテーションや場合によっては結論、コンクルージョンのところにもですね、 それはあくまで観察研究で得られた関連なので、 ランダム化比較試験での因果関係の検証を強く求めるというようなフレーズを見るわけです。 でもガイドラインとしてはしょうがないですよね。 今そこにあるエビデンスがそれが唯一だったのでそれにのっとった。 それにのっとってどういう推奨を出すかどうかは別です。 どういう推奨を出すかどうかというのはそのガイドラインの作り方とか専門家の意見に左右されるわけですけれど、 少なくとも寄って立つデータというのはそれぐらいしかなかった。 観察研究しかなくてRCGがなかったということですね。 ここからが言いたいことなんですけど、 ガイドラインが入っているからそれをやった方がいいというわけではないわけですよ、要するに。 あくまで観察研究なので、これはむしろまだよくわからない。 ただ専門家たちはこんなふうにしています。 皆さんどうしますか? 一応こういうスタンスでガイドラインを出しました。 なのでRCGをやりましょうとむしろ書き立てたい。 刺激したいわけですよ、研究者、研究グループたちは。 それに応えたのが今回のRCGだったわけですね。 僕はこの姿勢がすごく好きなんですね。 つまりガイドラインに書いてあるからとか、 ガイドラインに限らず二次資料ですね、 アップデートでも最近だったらオープンエビデンスとか使っている方がいっぱいいると思うんですけど、 ガイドラインに書いていることをうのみにしないと。 さらに言うと、その研究者の姿勢として、 それをよくわかんないんだったら自分で検証してやるぞという、 その気概を感じるのが僕はこの研究がすごく好きで素晴らしいところだったと思うんですね。 モーションクラナイト、踊る先生の方のモーションクラナイトでもですね、 僕はサンプルサイズが相対的に少ないという点を指摘したわけですけれど、 これ実はですね、とんでもない時間と労力をかけて90数名だったわけですね。 ちょっと記憶が定かじゃないですけれど、 リクルートメントに要した期間と施設数の掛け算をするとですね、 ちょうど90ぐらいだったんですよ、確か。 90施設年みたいな感じですね。 それで90数名ということですよ。 つまり1施設1人しか年間に組み入れられていないということなんですね。 例えば7年13施設だったら91ですけど、各施設1人なんですよ。 どれだけ大変なことか。 積層の患者さんでいろんなインクルージョン、エクスクルージョンクライテリアを満たす患者さんを セレクションしまくって、めっちゃ頑張って、 おそらく専門施設で頑張って頑張って頑張って7年集めて90いくというわけです。 なのでこの分野の研究はいかに難しいか。 だから逆に言えばこれまでランダム改革試験が行われなかったんだろうなというふうにも思えるわけです。 ただこのガイドラインにとにかく挑む、まさにチャレンジしていくという姿勢は非常に大切だと思っていて、 例えば最近で言えば、これはRCTじゃないですけれど、システマティックレビューメタ解析で、 肝口炎の患者さんで上部消化管出血があったときの予防的抗菌薬の効果を検証するというものがありました。 これを見ると、短め、それは抗菌薬、予防的には使わない、内所期間が短めという 短期間群と長期群、当然使う中でもより長い。 使わないに対しては使うというものを比べると、死亡率は当然影響はないわけですよ。 結果的に感染症は減らすわけですけれど、長い方が。 長いってことは、長い内所は使わないに対して使うとすれば、 当然培養は陰性化されやすいわけですよ。 多くの試験において、感染症の診断というのはピュアな臨床診断ではなくて、 培養結果で何かそれらしいものが生えた、みたいな定義になっているわけですね。 それは下がりますよね。 なので真の意味で臨床的に大切な、例えば肺結晶なり複雑な抵抗性のあるような肌炎菌が生えている、 耐性菌が生えているかみたいなところに臨床化としては興味があるわけですね。 あとはクロスリジウムみたいなネガティブな抗薬の面。 少なくともピュアにただ感染、つまり培養陽性ということで言うと減るのは当たり前、 かつ研究官の定義もバラバラという意味で、 これ実はガイドラインでは、肝抗炎の患者さんで常備消化管出血したら ロボティック抗菌薬いったらいいんじゃないですかというスタンスなわけですけれど、 まさにそれに挑む研究のアイディアで、かつ結果も挑んでいっている。 なのできちんと感染症の定義も踏まえて、患者さんにとって大事なアウトカムを プライマリーエンドポイントにしたRCTやりましょうという結論になるわけです。 こういうふうに既存のある種、牽引付けられた媒体、文献にどう書いてあろうと、 改めて立脚したエビデンスを見直して、不十分な部分があるのであれば埋めていこうというスタンスの研究には 本当に拍手を送りたいと思っていて、脊髄損傷の文献はそれにあたると思います。 それではまた。