# チャプター 1 こんにちは、小谷幸です。 今日は金曜日ですね。毎週金曜日は2本配信しています。 2本の内訳は、1本目であるトピックの基本的なところをカバーして、 2本目がその延長の深掘りというような構成にしていて、1本目が通常放送、皆さんを聞きいただけるものになっています。 2本目がプレミアムリスナーということで、プレミアム放送ということでプレミアムリスナーの方限定でお聞きいただくような形にしています。 例えば先週は、肺結晶診療のポイントにしてみました。 肺結晶の最初の入室されて1分ぐらいですかね。 どういうことを判断するかということをまずお話ししました。 中でも器官相関のまず適応を考え、 そしてその後、湯液なり血管収縮薬をどう考えていくかというところですね。 第2本目の方では、より詳細なところ、この肺結晶の時で言えば、2本目で相関するとなった場合には、どういうところに気をつけて相関するんですかとか、 あとは相関した後の循環蘇生の考え方だったり、 あとはそれ以外の、例えばRRTですね。 腎代替療法の考え方だったり、人工呼吸と循環、どういうふうに優先順位を立てて決めていくんですかとか、 そういう部分に関してお話ししたというような構成ですね。 なので、 金曜日の2本というのは、1本がまず通常放送、で、基本編、2本目のプレミアム放送がアドバンストな内容をお話しするというような格好にしております。 ですので、皆さんぜひ1本目ご興味を持っていただいたり、よりアドバンストな内容を聞いていきたいよという方に関しては、 プレミアムリスナーの登録をいただいて、プレミアム放送の方に入ってきていただけると嬉しいなというふうに思っております。 はい、じゃあ今回のトピックですね。 有症急性水炎診療のポイントということで、僕がどういうところを気をつけながら水炎の診療を当たっているかというのをお話ししていこうと思いますね。 さてさて、水炎といってもですね、これは皆さん、あれですかね、国家試験の勉強なんかでもよく出てくると思うんですけど、 水炎のエチオロジーですね。原因には何がありますかっていう話ですよね。 男性はアルコールが多くて女性は炭素石が多いです、みたいなのが国家試験の最も品質問題じゃないでしょうか。 僕が受けたのはもう13年前なので今は変わっているかもしれませんが、自分が受けたところはそういうことをよく覚えたなと今思い出しました。 やっぱりですね根本治療はむちゃ大事だと、これはもういつもいつも強調してもしつこいなって思われるかもしれませんが、いつもいつも強調したいと思っています。 で、重症急性水炎でやっぱり見逃しちゃいけないのは、つまりアルコールの方はそれはもう入院したり飲まないので、それはそれということ。 あとは中性脂肪が非常に高い方みたいな、トリグリセリド結晶に伴う急性水炎にしたって、別にもう食事量が入院しちゃえばコントロールできちゃうので、一旦はいいということになると、 やっぱり間別として大切なのは、炭素石があるかどうかだと思うんですね。炭素石があれば当然ERCPを早くやってもらわないといけない。 とにかくその閉塞基点を解除するというのは、これは水炎に限らず、特にハイケーション分泌薬でもそうですよね。同じ炭石で水炎に合併しているケースも多分にありますけれど、 炭、肝炎をきたしていた場合にはやはりそこをドレナーしないといけない。それはエステ菌膜炎でも腺交性腹膜炎でも、閉塞性の尿炉感染症でも全てそうですよね。 とにかく詰まったものは全部取るというものが原則になりますので、まず根本治療というか原因ですよね。 重症急接水炎の患者さんを見たら、原因の除去ができるタイプなのかどうかというのが、炭石の有無というところに関わってくると思います。 当然、重症と安定をする意味でもゾエCTというのが基本的にはルーチンでみなさんとると思いますので、その時に炭石の有無というのは見た方がいいでしょうし、 消化器内科の先生方からすると、石なのか塩なのかみたいな間別も含めて、層基層も含めたダイナミックCTというのが好まれるのではないかと思っています。 エチオロジーをはっきりさせて、特に炭石に伴う閉塞風を伴う重症急接水炎の場合には早期に内視鏡的なドレナージを依頼するというのが一番最初で、かつ一番大事だと思っているんですね。 というのは繰り返しになりますけど、アルコール性とか取り繰り精度に伴うものというのは、一応原因は除去しているとはいえ、それは悪化する傾向のあるものを除去しているみたいな感じになるわけですよね。 なのでも、起こった水炎はもう基本的にぼーっと見ているしかないんですよね。ここが僕は肺結晶と似た高炎症状態を作る水炎の肺結晶と違うところだと思っているんですよ。 つまり肺結晶というのはドレナージの有無はもちろんあるけど、さらに抗菌薬、抗微生物薬という根本治療がどのフォーカスに対してもありますよね。 なので、やはり根本治療をしているという感覚というか、実際にしているわけですよ。一方で、重症急性水炎というのは、もうやけの腹になったお腹の中をぼーっと見ているという感覚なんですよね。 そこが当然良くならないんですよね。過去の僕の一週間前ぐらいの放送でも、根本治療と指示療法を分けて考えましょうというお話をしたと思うんですが、根本治療をしていないって感じなわけです。それは良くならないんですよ。 なので、せめて根本治療につながり得る探索は絶対見逃しちゃダメだぞと。一方で、根本治療がアグレッシブというか、積極的な根本治療がなかなか難しいようなアルコールとかが来た場合には、これはちょっとこの重症度だったら長引きそうだなという、そういう感覚を持ってますね。 まずはこの根本治療があるかないかは非常に大きな分かれ目になりますので、必ず勘別して必要であれば内視鏡に進むというのは非常に大切だと思っています。 次はやっぱり水塩といえば湯液じゃないですかね。 湯液に関しては皆さんご存知の通り、このボイシーでもかなり初期のタイミングで、急性水塩に対する湯液療法に関してお話ししました。 これはもう3年前ですかね。ニューイングランドジャーナルメディスに出たウォーターフォールドライアルというものがありまして、急性水塩に対する大量湯液療法にある種NOを突きつけた。 有益性、つまりプラスの利益はなくて有害性、害が増えうるという結果を示したものでしたね。 やはりこれを考えると中等量湯液療法ですね。 つまりパーキロ1.5ミリリットルパーアワーぐらいを目安に、かつ必要時、ハイポボレミアムの所見があったときにボーラスしていくというのが一般的な急性水塩では スタンダードになりつつあります。 では続きはプレミアム放送で。