# チャプター 1 こんにちは、手術治療院の小谷由紀です。 今日は、先日Xにも少し投稿したんですが、 ICUやER、あとは病棟でもそうだと思うんですが、 救世機医療全般に関して使える整理の仕方ですね。 そして、定数と変数というお話をしてみようかなと思っています。 これは多分皆さんの頭の中にも、 違う言葉なり、違う概念とか、 違う形でもしかしたら保存されていて、 普段からそういうことを考えながらやってるよ、 って言う方が多いんじゃないかなって思いますね。 それを今回は、僕はふと何か、 定数と変数っていうと、 皆さんに伝わりやすいかなって思って、 ちょっとこの言葉をあえて出してみました。 当然複雑な話っていうんじゃなくて、 どちらかというと、 複雑なものを単純化するときの整理の道具なり、 補助線ですね。 三浦花穂さん、僕が最近気に入っている三浦花穂さんの表現で言うと、 補助線として使うのがいいんじゃないかなって思います。 例えば、ERでもICUでもいいんですが、 患者さんが来られて、 いきなりたくさんの異常所見を 呈していることが多いですよね。 貧脈で低血圧で、貧呼吸で、低酸素で、意識障害があって、 末症が冷たくて、 例えば血液ガスを取ると体制アシド質があって、 混合性のアシド質があって、 低ナトリウム結晶があって、 コーカリウム結晶があってとか、 血液検査を取れば発血量が増えていて、 貧血がちょっとあって、血小板も少なくて、 腎機能が、クライアチンが上がっていて、 ベルリビンもちょっと高い、CRPも高い。 今、ざーっと言いましたけど、 今で既に20個ぐらいありますかね。 それらがパッと観査を見たり、 検査をしたりする中で出てくる情報ですよね。 それと並行して、例えば年齢とか既往症とか、 画像検査もある、社会的な背景もあります。 やっぱり最初にこういう既成記録、比較的、 つまり時間の限られたシチュエーションで、 大量の情報が入ってくる。 それを処理していく、整理していくっていう、 プロセスが必要になりますよね。 全ての情報を同じ価値、等価に扱って、 AもBもCも…Zじゃ足りないぐらいですけど、 もう全てAもBも同じ重要性で扱っていると、 身動きが取れなくなってしまいます。 頭の中で思考がまとまらないですよね。 なので、やはり優先順位の付け方なり、 グルーピングをしていくっていう作業が、 結構大事なんじゃないかなというふうに思っています。 グルーピングをしていくことで、 そのグループのコンビネーションだったり、 グループの中でのパターンだったり、 そういうものから、例えば診断が付けられたり、 重症度を評価できたり、緊急性を考えたり、 もっと手前では間別診断が挙げられたり、 治療の方向性、治療計画を立てたり、 などなどできるわけです。 なので、やはりグルーピングするというのは、 非常に大切だと思っていて、 その一つのグループの分け方ですね。 AですかBですかというのを分けていくにあたっての、 今回お話が変数か定数かということですね。 定数というのは読んで字のごとくです。 定まった数ですよね。 一定と言ってもいいかもしれません。 変数と対照的に捉えるとしたら、 不変、変わらない、変えられないものというふうにも言い換えられるでしょう。 例えば年齢とか性別もそうですよね。 少なくとも生物学的な性別と言ったらいいかもしれません。 あとは寄与歴とか、 寄与歴に紐づいているもともとの臓器の予備能ですね。 例えば78歳の方が60歳になることはないですし、 COPDでも奇種平成変化を経ている人が、 全くの正常範囲に戻ることもありません。 例えば心臓弁膜症であれば、 ASで手術したと言うかもしれない。 確かにその弁そのものは治っているかもしれませんが、 ASに伴って起きた心臓の、 例えば急心性肥大だったり、 そういう方が往々にして抱えている脳脈効果だったりは変わらないですよね。 そういう意味で定数というのは、 その方の普段の様子を形作るというか、 イメージする、想像するのに大切なわけですけれど、 一方で我々医療従事者としては、 介入の余地がないとある種割り切らないといけません。 一方で変数ですね。 変数は変わる数ですので、 普段と比べて起きた変化のことを言っています。 この変化というのは、普段と比べて起きた変化であって、 当然新しく起きた急性疾患、 肺炎でも単肝炎でも急性心不全でも、 COVID-19でもいいです。 そういったものやそれに伴う臓器障害がありますよね。 例えば肺結晶であればショックかもしれないし、 ARDSかもしれないし、AKIかもしれないし、 行後機能障害かもしれない、意識障害かもしれない。 そういったことがいろいろ起きますよね。 こういう変数というのは、 普段と比べて悪くなっているわけですけれど、 一方でそれが急に起きた変化であれば、 全てとは言いませんが、 治療介入によって回復する可能性を秘めているわけですね。 なので究極的には、 我々急性器診療に関わるものとしては、 変数には一切手が出せないわけですから、 基本的には定数に対してどう介入していくか、 ということを考えているわけです。 なのでここの変数と定数の区別をまずつけた上で、 どこが変数かを見積もれば、 まずその変数の原因が何かですね。 肺炎と、一般的な市場肺炎とCOVID-19では治療も変わりますし、 その後の経過も変わります。 感染肺炎でも違う。 そのあたり同じ、例えば呼吸不全という変数を見ても、 その原因が何かをきちんと突き止めるというのが非常に大切です。 それから重症度ですね。 例えばPFEが350というのは、 普段のその方から比べると少しは低下しているかもしれないけれど、 あまり大きな変化ではない。 一方でPFEが80と言われると、 これはどんな治療を介入していくか、 急いで比較的浸出度の高い治療が必要になるんだろうな、 ということを考えるわけです。 原因、重症度を把握したら、あとは治療可能性ですね。 先ほど来た変数は、普段からの変化であって、 すべてとは言えないけれど、 一部回復の余地が残されていると言っていますが、 とはいえどこまで残されているかですね。 急性疫の変化といえども、2、3日家で我慢して、 非常に辛い時期を過ごしてとなると、 非常に重症度も高くて、その分治りが悪いかもしれない。 一方で急に起きたとんでもない脱水で、 AKIになっていて熱中症だというと、 別に有益するだけでフルリカバリーかもしれませんよね。 なので、どの程度、どういう介入をすれば、 どの程度回復するかという見立てを立てる。 これらを原因、重症度、治療可能性を考えることで、 治療計画がきちんと立ってきて、 特に回復の見積もりが立っているので、 例えば、人口呼吸するかとか、人大体療法するか、 みたいな時には、爆患の可能性とか、 人大体療法の離脱可能性というのは、 やはりご本人やご家族がすごく気にされるので、 そのあたりも含めた説明をした上で、 ディシジョンメイキングしていくのが、 大事なんじゃないかなというふうに思っています。 このあたり、定数と変数が区別できていないと、 そのあたりがないまぜになっていると、 どこの部分は変わらない。 どこの部分は治療介入の余地があるかもしれない。 なので、こういう治療の選択肢が出てくる。 そして、その治療の先には、 こういう経過をたどりそうという見通しが、 こうやって変数、定数の区別を明確にすることで、 初めてできるようになってくるわけですよね。 # チャプター 2 特にこういう区別が大事なのって、病態が非常に複雑な患者さんですよね。 例えばベースラインに複数の慢性疾患を抱えているような方でいえば、 当然、心臓も悪くて、腎臓も悪くて、肝臓も悪くて、肺が悪いみたいな患者さんというのは、 いろんな意味でその治療可能性というのはなかなか難しくなってくることが傾向としては多いと思うんですね。 ただそこの線引きも、この患者さんは例えば四臓器全部やられているから、 だからあんまり適応になりません。 じゃなくて、普段の様子はこれぐらい。ベースラインの臓器障害の程度はこのぐらい。 その中で今はこういう変化が起きている。ベースとの違いは各臓器で考えるとこれこれこれこれこれ。 これが重症度把握ですよね。変数と定数を区別して、かつ重症度を把握した。 旧世紀の重症度を把握した。 その上で原因が何かですよね。 比較的容易に介入できるものなのか、非常に介入そのものにリスクを伴うようなものなのか。 でも話が変わってくる。 そしてその結果としてどういう介入のオプションがあって、それに対する治療成績はこのぐらいなので、 こういう回復具合が想定される。 一パターンじゃなくていくつかあるかもしれません。 そうなった場合にようやく見通しまで含めて、こういう治療がありますだけじゃなくて、 その治療を受けた後の見通しまで含めてお話できる。 やはり病態が複雑になればなるほど、ある程度細分化して、 ざっくり一つにまとめちゃっていると、なかなかうまく議論が進まないので、 例えば臓器に分けて考える。 変数か定数かで考える。 変数のうちで原因と重症度と治療可能性に分けて考える。 こうやって細かく分けて考えていくことで、病態全体や患者さんに起きている変化だったり、 今後の見通しが立ってくるというわけではないかなというふうに僕は考えています。 そういうわけで、今回は給食診療を受ける定数と変数という話題で考えてみました。 どうですかね。 おそらく全然考えたことないとか、聞いたこともないみたいな話では多分ないと思うんですよ。 それをどういう言葉で整理しておくか。 ある程度こういうふうに整理の軸を持っていると再現性も高まりますし、 他の方とのコミュニケーションにも使いやすいんじゃないかなというふうに思っています。 なので、特に病態が複雑だったりして、ちょっとわからないみたいな、 頭こんがらがってきたみたいな時に、一旦この変数と定数に分けて考えてみるということをしてみれば、 普段のクレア人、この方1.8なんだな、今日2.1ってえらい高いと思ったけど、 普段から比べるとそれほどなんだなというのと、 普段のクレア人が0.6の方が3倍以上の上昇というと、やっぱりインパクト違いますよね。 その意味で、やはり普段の状態、つまり定数と今起きているものとの変化量、変数を区別することで、 患者さんの臨床状態を正確に把握するということにつながればいいなというふうに思っています。 というわけで、今回は、九世紀診療を整理するための定数と変数のお話をしてみました。 ぜひ皆さんの感想や疑問などあれば、コメントやXで投稿いただけるとうれしいなというふうに思っています。 それではまた。