# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院のことにゆうきです。 今日は金曜日ですね。 なので2本配信します。 大きなテーマは、重症患者における 気管疎患のことをお話しします。 1本目のこの通常放送では、 気管疎患をフローで捉える、 流れで捉えるということを やってみようと思います。 そして、2本目のプレミアムの放送では、 去年の年末ですね、12月ですかね、に出た ケタミントエトミデートという 気管疎患における導入薬ですね。 麻酔導入の薬の2つを比較したRCTが ニューイングランドジャーナルメディスに 出ましたので、 その論文を中でも取り上げてみようかなと思います。 この通常放送の方で、まずフローで捉える ということを言おうと思うんですね。 疎患って、疎患そのもの、つまりは 中部を気管内に流地することに すごくフォーカスしがちだと思うんですね。 でも、そこだけじゃないなって思うわけです。 どういうことかというと、 疎患するまでに何をするか、 疎患をまさにするときに何をするか、 そして疎患が終わった後に何をするか、 これらがずっと時系列で当然連続的に 移っていくわけですよね。 フェーズという言い方もできるかもしれませんね。 その全体をちゃんとフローで、つまり断絶して、 疎患前、疎患中、疎患後、みたいに分けるんじゃなくてですね、 連続的にダーッと移ろうゆくものみたいな感じで フローで捉えるということを提唱というかですね、 提案したいなというふうに思っています。 当然スタートは疎患するぞで決断することですよね。 適応は問いません。疎患するぞと決断したら、 まずはいろんな準備をしたいわけですよ。 当然そこには物品の準備も含まれるでしょう。 薬の準備もありますよね。 それから結構大事だと僕は思うのは、やっぱりモニターだなと思うんですね。 ここで以前もこのボイシーでも少しお話しましたけれど、 例えばショックの患者さんでAラインを入れるか入れないか問題みたいなのも、 同じ時期に去年、秋か、ニューイングランドに論文が出て、 入れなくてもいいんじゃない、みたいな、全員入るうちに入れなくてもいいんじゃない、みたいな結果だったわけですが、 僕はやっぱり疎患の時はAラインがあった方がいいだろうなと思っている派です。 それぐらいやっぱり疎患というのは短時間に急速な変化が起きるわけですね。 なので持続的にモニターできる環境に置いておいた方がいいんじゃないかと、 そういう環境を作っておいた方がいいんじゃないかなというふうに思っています。 なので準備というのは、あとは解剖学的困難起動かどうかというのの評価をしましょうというわけです。 なので解剖学的に難しいかどうか、そしてモニタリングを準備する、特にAラインを準備しておく。 そして物品ですね、当然口頭経などのチューブなどの物品を準備しておく。 そして薬剤ですね、当然合わせて常脈ラインというのは僕の場合は少なくとも2本はあるようにしときましょうと言っているわけです。 フローですからどんどんフェーズが移ろいゆくわけですね。 場合によっては並行してですね。チーム編成も大事だと思います。 誰が疎患しますか?誰が薬剤を投与しますか? この薬剤を投与する人はバイタルサインの管理も兼ねるといいと思うんですね。 誰が疎患の解除をしますか?誰が記録をしますか? 時にはさらに引きで見ている人がいたり、外回りをする人がいたり。 当然その時の集中治療室にいるメンバーの満パーに依存すると思うので、このあたりは流動的というかフレキシブルであるべきだと思いますけれど、 あんまり1人がたくさんやる、例えば疎患する人がバイタルサインを見て後で記録もしなきゃって覚えておくみたいなのはあまり現実的じゃないだろうなと思うわけです。 役割を決めるとともに、結構大切なのは疎患前に患者さんの状態を適切な範囲に置いておくということです。 ICU、ERで疎患するということは、何らか大きなトラブルが既に起きちゃってますよね。 例えば酸素化が悪いとか、ショックであるとか、意識が悪いとか。 短時間でよくできないものもありますよね。 例えば、外症で頭蓋内出血してて意識が悪い、疎患します、意識をよくできますができないですよね。 一方でよくできるものもありますよね。 例えば、出血性ショックの患者さんに油液とか油血をし始める。 肺結晶性ショックの患者さんに油液とか血管収縮薬を入れ始める。 低酸素結晶の患者さんにハイフローやNIVをつけて酸素化をよくする。 こういう、できるだけ最初によくすること、準備をよくしておくということが大事だと思っています。 例えば循環であれば、さっき言ったような油液の適用があるかとか、血管収縮薬、共振薬の適用があるか。 全酸素化は、これは当然皆さんにするわけですけれど、特に低酸素の方ではNIVを使って、 溶圧をかけながらFyO2100%、3分以上というのは、みんなにやるわけですけれど、 特にNIVの有効性というのは、低酸素の方で大きいんじゃないかなという気がします。 あとは、退避も大事ですよね。 なんとなくオペシスだったら、もう完全フラッと業外でやるかもしれませんが、 ERICでの緊急相関というのは、基本的にはフルストマーク前提のことが多いと思いますね。 あとは先ほど言ったように、低酸素結晶を防ぐという意味でも、 頭を30度上げておくというのが基本、セミファーライといったりもしますが、一応基本にしたいなと思っています。 当然、低血圧が署名で頭をあまり上げたくないみたいなこと、 あとは有益反応性が非常に高い患者さん、できるだけ下から相関した方が安全だと思いますが、 やっぱり血圧の不安定性で脳血流のことを気にしたくなるときには、多少頭を下げるかもしれません。 こうやって相関前にできるだけいいコンディションを作っておくというのが大事なんですね。 なので物品の準備とか、混乱機動の評価とか、酸素化とか血圧を上げておくとか、 そういったことっていうのを一つ一つが一番ダイナミックに変化が起きる相関のときに備えて準備しておく。 もっと簡単に、簡単というか短く言えば、もう難易度を下げるということなんですよ。 それぐらい相関のまさに起きる前後、数分、1、2分のところっていうのはダイナミックな変化が起きるんですね。 相関に伴って鎮静剤を入れるわけです。 肛関神経、フル活用で患者さんが頑張って何とか血圧を維持していたものが、シュッと緊張が解けて一気に低血圧になります。 自発呼吸がなくなることで、酸素化が悪くなる。 それには比較的時間的猶予がある場合が多いです。 でも一方でやっぱり換気がなくなる。CO2が溜まる一方。 そうすると、ショックで体制足通しで相関しようとしていた患者さんにおいては、 加換気にしてやっとPHが正常ないし、それですらアシデミアだった患者さんは、とんでもないアシデミアになる。 下手したらPH7切るぐらいまでいっちゃいます。 そして相関が完了した後は、今度は溶圧換気に移行するわけですね。 腎圧から溶圧への移行に伴って、記憶の圧が上がって、心臓への善悪化が減ったり、無心不全が悪化したり、みたいな要素は容易に起きるわけです。 こういうダイナミックな、一気にプラスからプラスにいくかのような変化に対して、どれくらい余裕を作っておくか、どれくらい簡単にしておくか。 そして相関が終わった後も、きちんと鎮静を始める。相関が終わった後の循環の変化に対応する。呼吸の変化に対応する。 それらを一連のフローとして構えておく。準備を適切にすることで、できるだけ簡単にフローをするということを意識するのが大切だと思っているというお話でした。