# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。 今日は 鎮痛薬としてのケタミンというテーマでお話ししてみようと思いますね。 どうですかね?皆さん、ケタミンってどんな風に使ってますかね? 最近ちょっとずつ増えてきているのが、 相関での導入薬だと思うんですね。 先日もプレミアム放送の方で ケタミンエトミゼートのRCTをご紹介しましたけれど、 やっぱり循環動態に影響が少ない、オンセットが早い、 自発呼吸を止めすぎないというようなメリットがあって、比較的の相関で好まれるというケースが増えてきているんじゃないでしょうか。 他にも、機関子拡張作用があったりするので、機関子全息の重篤な発作の時なんかにも、 そのメリットが生かされやすいと思っています。 他に何か使うときはありますか? 少し似たようなシチュエーションといえば、熱症とか、 あとはそれに近いですけれど、皮膚難部組織感染症の 述語の処置ですよね。創処置。 その時にイタミ止めを使うわけですけど、なかなかこう、例えばアセタミドペンとかでは対応しづらい。 範囲が広いですから、例えば肛膜外でも 十分カバーって難しいわけです。 そうなってくると、やっぱり 出てくるのがケタミンですね。 オピオイドももちろん選択肢ですし、実際使うところもあるとは思いますが、やっぱり呼吸抑制が気になってくるっていうことが多いかもしれません。 同じ日本だと麻薬っていう扱いになっちゃうんですが、ケタミンは違う作用基準で、 特にその鎮痛の効果を持ちつつも、自発呼吸を抑制しないっていう、しづらい、 っていうところがあるので、比較的、例えば僕らのところで言うと、ICUでも相処置の時に必要なケタミンの量をだいたいわかってきますから、 これぐらいで言えば、例えばアナカニラで酸素を1、2リットル吸っていただくだけで、エアウェイの問題はなく、 処置を終えられますよ、みたいな感じの目処をつけて体質に持っていくという意味でも、ケタミンというのは使いどころが一つあるかなと思っています。 このあたり、今お話ししているのって、相関にしても、あとはそういった相処置にしても、 多くはボーラストーリーを関節でぴゅっと入れますということですよね。 一方で、そういった、例えば相処置とか相関というのは、言ってしまえば、その実際行われている処置、5分か10分かわかりません、長くたって、 ぐらいの間は効いてくれたらいいわけですよね。 なのでボーラストで十分だと、反撃考えても良さそうだというわけです。 ただですね、鎮痛って言っても、ずっと痛い痛みもあるわけです。ずっと痛い痛みって言うんですね。ずっと続く痛みもあるわけです。 例えば手術ですよね。術後の鎮痛って考えた時に、 ある時一回飲んだら終わりってわけじゃないじゃないですか。 当然ね、例えばアセタオミノフェンとか、 時にはエヌセイズみたいなものっていうのは、 何時間開けてって言いながらも、その期間ある程度効果が続くわけですよね。 その10分15分で切れるわけじゃないと。 一方で、他の鎮痛方法として、例えば極小麻酔薬を使った神経ブロックとか、 あとは肛膜外鎮痛っていうのがありますよね。 ああいうのは通常は 極小麻酔薬が一定の流速で流れ続けるわけです。 その間、特に肛膜外鎮痛だったら、数日家庭で留置して、 その間少しずつ、数ミリリットルパーアワーで、量自体は少ないけれど、 それで効かせていくと。 ある種、持続投与ですよね。 オピオイドだってそうだと思うんですね。 ある時、ピュンってフェンタニオル打つ。モルヒネ打つっていうんじゃなくて、 持続常駐する。 さらには、IVPCA、患者さんが押せる。 IVPCAだったら、足りない時にボーラスする。 リハビリの前にボーラスする。 でも、ベースラインは流れているよっていう、 持続常駐ですよね。 ケタミンの持続常駐って、皆さんやってますかね? これ、何人か、実はこのトピックをお話したことがあって、 何人か若手の先生に聞いたことがあるんですけど、 他の施設の。 ほとんどいらっしゃらなかったですね。 じゃあ、 僕どうしてるかというと、 年に数例使うって感じです。 なかなかやっぱり、例えば、傷の範囲が広いとかで、 アセタミノフェンや、 極小麻酔薬を使った、例えば放膜剤とか、 そしてフェンタニオルの持続常駐をつけても、十分なコントロールを得られない時なんかに、 やっぱり、第4の選択肢としてのケタミンというのを考えます。 これはね、やっぱり層部が広いとか、複数箇所切っているとか、 かなり限定的な患者さんなので、 まあ、本当に年に数例ぐらいだと思いますね。 こういう時、 目安としてですね、 容量の目安としては、 僕らでいうとですね、ケタミンを200mgを合計が50ccになるように、 生殖を足して解くというふうにしてますね。 なので4mgパーミリリットルですね。 で、ケタミノ持続常駐で、こういう述語の鎮痛、 鎮静を深くする、ある種の麻酔、両脈麻酔をしようとしているんじゃなくて、 鎮痛ぐらいなので、だいたい一般的には0.1から0.3mgパーキログラム、ごめんなさい、 0.1mgから0.3mgパーキログラム、パーアワーぐらいだというわけです。 なのでですね、例えば60kgの方だったら、 6から18mgパーアワーというわけですね。 4mgパーミリリットルで解いているので、 まあ例えば1.5から4.5ぐらいの流息になるなという大まかな計算というか、 目分量があるというわけですね。当然痛みの量に応じて調整していくと。 やっぱりそういう痛みが、鎮痛が不十分というのは、 実はあまり無視できなくて、 というのは例えばですね、聞いた話ですよ。 オーストラリアとかだと、 述語の患者さんというのは予定にICU入る患者さんじゃなかったとしても、 だいたい皆さんパーキューというね、 述語の観察室みたいなユニットがきちんとあるわけですね。 そこでちゃんと独立した麻酔会がモニタリングしているわけです。 IAのトラブルなんかもやっぱり多いので、 述語何時間というふうに決めて見ているわけですね。 そこで述語何時間経っても痛みが十分コントロールできなかったり、 例えばPONVが続いて、 一般症には行けないぞってなったら、それがICUの適用になるんですよ。 ということはICUから出るときも、やっぱり痛み止めちゃんとできないといけないわけです。 ただ、例えばですね、僕らのところでそうやって、 アセターミナフェン、極端麻酔薬、フェンタニル、ケタミンって使って、 なんとか痛みが取れてきたってなっても、 やっぱりケタミン付きで持続常虫で一般病棟で普通やってないので、 その間はなかなかちょっと難しいなと思います。 例えばそうなってきたときには、僕らあんまり普段は出血とか人間の障害での懸念で使わないようにしてますけれど、 もう手術という新習から日が経ってきて落ち着いてくるなら、 エンセーズを始めてみたりとかですね。 内服ももう始まっていいんだったら、 トラマドールみたいなものを入れてみたりとかして、 別の痛み止め、だんだんシフトしていくみたいなことを、 試みるときもあります。 今回お話ししたかったのは、ケタミンというのがボーラス投与、 特に相関とか相処置のときに使うものだけじゃなくて、 実は持続常虫という選択肢もあって、 その動図の目安とかどういうタイミングで使うか、 みたいなところをちょっと共有したいなと思うんですね。 当然有名な原子とか、 悪夢みたいな有害事象の懸念はやっぱりあります。 個人差があるので、そのあたりは患者さんとお話ししながら、 容量調整したり使用の可否を考えていく、 というのが大事な姿勢だというふうに思っています。 というわけで今回は、鎮痛のケタミン持続常虫の話をしてみました。 それではまた。