# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷幸です。 このVoicyでは毎日、集中治療、研究、キャリアのことをメインに話していますが、 今日はちょっと研究のことを話してみようと思うんですね。 タイトルを見ていただいた方はお気づきだと思いますけれど、 研究の種はガイドラインにあるというのをお話ししてみようと思います。 最近いろんなところでですね、 研究をまだ経験が少ない方っていうのは、 自分自身で必ずしも研究の種を見つけてこなくてもいいんだよと。 やっぱりいい研究、ある程度論文化みたいなことを意識したときには、 研究のアイディア、テーマ、そしてそれを実際どうやって実現するかっていうデザインの部分が、 7、8割を決めちゃうんですよね。 なので、やっぱりいいテーマじゃないと論文するのはなかなか難しい。 なかなか最終的にジャーナルに取ってもらうのは難しくなるということがあるんですよね。 で、なったときにですね、 じゃあメンターと呼ばれる人たち、一定の経験を積んだり、 指導しながら、伴奏しながら経験の少ない人と研究をできる人たちっていうのは、 どういうふうに研究のネタをストックしているかっていうのの、 一つの入り口としてガイドラインがあるよという話をしてみようと思うんですね。 ガイドラインっていうのは一般的には診療ガイドラインと呼ばれますよね。 例えば、肺結晶診療ガイドラインとか、CKD診療ガイドラインとか。 そうやって日々の診療でどういうふうに意思決定していくかを教えてくれるものっていうのが、 一般的なガイドラインの役割、位置付けだと思うんですよね。 ただですね、ひとたび研究者に診療から離れてというか、 診療とは別の研究者という視点からガイドラインを眺めてみるとですね、 実はですね、まだ分かっていないことをリストにしてくれているという役割があるんですよね。 っていうのは、例えばガイドラインっていうのは、いくつかのCQですね、クリニカルクエスチョン、 臨床疑問が並べてあると。 それに対して、多くの場合はシステマティックレビューをしたり、加えてメタ解析をすることで、 今の分かっているそのCQに対するエビデンスの全体感を俯瞰してみようという試みをするわけです。 そのシステマティックレビューやメタ解析の結果に基づいて、いわゆる推奨文というのを出していくわけですよね。 〇〇という治療をやることを推奨しますとか、やらないことを推奨しますとか、 提案します、弱く推奨します、そして中立、ないしはエビデンスが全くないのでよく分かりません。 そもそも推奨を出せるレベルにはありません、みたいな、そういう位置づけで立ち位置を取っていくわけです。 いわゆる推奨文というのを出すわけですよね。 多くの場合は、その推奨文を元に現場の臨床家たちは愛し決定をしていく、 例えば投薬をするとか介入をするとか、薬にしないとか検査するしないを決めているわけですよね。 このガイドラインを作る方法というのを見たときに、そこにもさらにガイドラインを作るためのガイドライン、 ガイドラインの作り方ガイドラインみたいなのがあって、それに則ってやっている場合はいいんですけれど、 必ずしもそのガイドラインを作るためのガイドラインをみんながみんなそれにきちんと則ってやっているかというと、 いろんな場合があります。そもそもそれに則っていると何の推奨も出せないから、 もう少しある種独自というかゆるい基準で作るみたいなケースもあるにはあります。 そうなったときに注目したいのが、システマティックレビューの結果というのがどういうふうになっているかというところですよね。 つまりそこの結果とガイドライン推奨がちょっとずれている場合があるわけですよ。 結構やることをお勧めしますって書いてあるんだけど、よく見るとそんなに質の高い研究がない、 特にランダム化比較試験ですね、RCTがないなんてこともあるわけです。 場合によっては、例えば端子説の観察研究、サンプルサイズの小さいものみたいなものにある程度依存したり、 場合によってはケースシリーズとかに依存して一定の推奨を出していることがあります。 例えばテーナリウム結晶の時の補正の速度みたいなものは、どんどんゆっくりゆっくりしましょうということがガイドラインや エキスパートレビューみたいなものでは書いてあるわけですけれど、 じゃあどうしてそうやってゆっくりゆっくりになってきたかというとですね、 非常に遅い速度、例えば伝統的に8から10とか10から12とか言われてましたけれど、 例えば1日7とか6だったとしても、今日の崩壊が起きてしまうみたいなことが、 症例報告だったりケースシリーズみたいな、少なめの症例の症例報告をまとめたものみたいなところで報告されていたんですね。 でもそれっていうのは、その患者さんが早く補正したら、より重篤なものが起きたのか、ゆっくりだから悪かったのかとか、 そのあたりの因果関係までは本当はわからないわけですよ。 この速度で補正した症例だったけど起きましたってことですよね。 なのでそのあたりっていうのはよくよく見てみないとわからない。 最近はそれと打って変わってですね、もう少しスピード上げても10を超えるぐらいのスピードだったとしても、 むしろ患者さんの予後は悪くならないかもしれない、いいかもしれないみたいな、 大きな規模の観察研究が出てきて非常に議論が巻き起こっているところですよね。 まさにガイドラインの記載やエキスパートコンセンサスの記載にチャレンジしていくような姿勢なわけです。 つまりガイドラインに書いてある推奨があるからといってですね、 必ずしもそこに質の高いエビデンスがあって確定的なことっていうわけじゃなくて、 一旦これで推奨を出してるけれど、本当はよくわかってないよっていうことがガイドラインのさらに根拠文献、 推奨をどういう文献に基づいて出しているかを読むことによってわかってくるということがあります。 もう一つはですね、これは完全にここから先はよくわかりませんので、 今後の研究課題ですということをガイドラインにまとめていることがあります。 例えば英語の表現でいうと、 Future Perspectivesとかですね、 Future Directionsとか、 Research Prioritiesとかですね、 つまり将来こういう方向性に研究が向かっていくと嬉しいなっていうのをガイドラインを書くような専門家たちが言っているみたいなことがあるんですね。 そうすると、そこっていうのはある種、何もわかってないけど大事だぞって、その専門家たちが言っているわけです。 つまり世の中的に、その業界的には非常に高い優先度を持って、その研究課題を解決していきたいというわけなんですね。 なので、そこはまさに研究として取り組むにはいい分野なわけですね。 当然、そういうガイドラインの記載を見ることによって、同じことを考える研究者がたくさんいますから、 ある種、その中では取り合いになる可能性もありますけれど、 例えばたまたまですね、そういうデータを自分の施設はもうルーチンで収集しているみたいなことになればですね、 比較的スピード感を持って取り組むことができる課題になるかもしれない。 例えばですね、これはガイドラインではないですけれど、最近いろんなレビューとかでよく書いてあることを一つ例に挙げてみようと思いますけれど、 重症死中肺炎に対してのステロイド投与というのに関しては、最近結構ここ3、4年ぐらいですかね、 エビデンスがある程度蓄積してきてですね、使うか使わないかでいうと、使う方がいいんじゃないかみたいなトレンドにはなってきています。 ただですね、実際じゃあステロイド使いますって言ったときに、皆さん現場で患者さんを見るにあたってどういうふうにオーダーするか、 どういうふうに投与するかみたいなのを考えてほしいんですけれど、もっと具体的に決めないといけないんですよね。 ステロイドっていってもいっぱいあります。ヒドロポリチノもあるし、メチオプレイドリンゾルもあるし、プレイドリンゾルもあるし、デキサメサゾンもある。 そういうどのステロイドがいいのか、そして各ステロイド、このステロイドってタイプが決まったとしても、じゃあ何ミリグラムがいいのか、 それから期間はどれぐらい、何日間いくのか、それは3日、5日、1週間みたいな固定でいいのか、患者さんの病状に合わせて酸素化を見るのか、炎症のマーカーを見るのか、 何かによって適定する、アジャストしていく方がいいのか、そもそもですね、重症支柱肺炎といっても重症って何?みたいなところもいっぱいあるわけです。 こういうより詳細なデータっていうのは、使う、使わないみたいな大きな枠の議論ではなくてですね、 より実践現場で必要になってくる種類だったり、期間だったり要領みたいな詳細な情報っていうのは、まだ今のところはよくわかっていないわけですよね。 当然レビューとかガイドラインとか、各RCTのディスカッションのところにはこういうところが明記されているわけです。 なので、ぜひですね、ガイドラインっていうのは、当然診療のガイダンス、診療を導く方向性っていう意味で使うのも非常にいいとは思うんですけれど、 一方で、例えば研究目線、あるいは研究の経験がある人たちが、どこにガイドライン、どこに研究の次の種を見つけるかというと、 ガイドラインのこういう根拠文献を読む、ないしは今後の研究課題っていうセクションを読むことによって出る場合もあるよというお話を共有してみました。 それではまた。