# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷由紀です。 今日は、プロフォールのネガティブな採用基準というところでちょっとお話してみようと思いますね。 プロフォール、一番多分ICUの人工呼吸器の鎮静剤としてよく使うんじゃないでしょうかね。 代表的なのは、プロフォールミナザラム、デクスメイトミジンというのがあって、 ガイドライン的にはプロフォールがデクスメイトミジンが良さそうで、 専門のリスクを下げたいときにはデクスメイトミジンが良いんじゃないか、みたいなのが、 去年のミニアップデートでちょっとあったんですけれど、 とはいえですね、専門のリスクを下げたいなんて全患者なんだけど、 僕みたいにひねくれた人は思っちゃうんで、その根拠というのはどの程度のものなのか。 あと最近出たRCTだと、デクスメイトミジンと比べて、 ごめんなさい、プロフォールと比べてデクスメイトミジンの方が、 実はアジテーションが多かったというようなデータもあってですね、 つまりどういう患者さんに使うべきかというのをきちんと見定めましょうというのが、 僕は大切なメッセージだと思っているんですが、少なくともですね、 僕の今の認識だと、ICUの鎮静剤として、ミタドラムは原則的に避けたいというのは、 なんとなく分かってきたわけですが、プロフォールとデクスメイトミジンに関しては、 まだ明確な優劣はついていないというのが現状だと思うんですね。 比較的僕はプロフォールを使う方が多い、特に循環動態が安定している患者さんであれば、 プロフォールが第一選択薬になるかなというのが実際の自分のプラクティスです。 そうやって第一選択薬に使うということは、最も使う頻度が多いわけですよね。 そういうプロフォールを、どういうプロフォールというか薬剤なのかというのをきちんと知っていないことにはですね、 なんとなく使うことはできても、その先のですね、困った時にどうするかとか、 どういう時に困るのかというのを明確に自分の中でできないわけですよ。 それがないとやっぱり、じゃあ他の薬剤の変更はどうとか、 この患者さんこの点が気になるのでやっぱりやめとこうよとか、 そういうアクションになかなか変わっていかないので要注意だというところで、 今回はあえてですね、臨床エビデンスというよりもプロフォールのどちらかというと基礎的な、 基礎っぽいというか薬理学的な特徴について少しまとめてみようかなと思います。 このお話はですね、基本的には僕が2024年ぐらいだと思うんですが、 リンクを貼っておきます。JSBAという心臓麻酔系の雑誌にですね、 プロフォールが悪影響の記事をみたいな、ちょっとしたレビューみたいなのを書いたことがあってですね、 そこのお話を主にしていこうというふうに思っています。 まず一つ目で、これは僕は結構大事だと思いつつも、説明が極めて難しいものがあるんですね。 これは臓器保護効果を持つ他の介入の邪魔をするっていうやつなんですよ。 わかりにくいですね。他の介入の中にはですね、 良い効果を臓器に及ぼす、臓器保護効果をもたらすものっていうのは結構あるんですね。 例えば代表的な吸入麻酔薬なんていうのは、結構人保護とか心保護の効果が言われていたりします。 セッティングによります。特に手術機において、特に心臓麻酔において、 心保護効果が期待されるということが言われているんですよね。 そういう薬剤の、もう一つにはリモートイスケミックプレコンディショニングっていう拒絶剤管理ですよね。 グーッとマンシェットで閉めては開放する、閉めては開放するっていう。 その動きによってですね、結果的に臓器障害が進行を抑制できる。 ないしは臓器障害、既に起きているものの回復を促すことができるみたいな、そういう介入もあるんですけど、 それもプロフォールが遮断してしまうじゃないかみたいなが、 これは分子メカニズム的な観点、薬理学的な観点から結構言われています。 その結果を実証するようにですね、実はそのリモートイスケミックプレコンディショニング、略してRIPCなんて言いますけれど、 その効果っていうのは結構、単質RCTとか観察検出とかかなりポジティブな結果が続いていたんですね。 それを大規模にRCTやってみるとネガティブだったっていう結果がある。 要するに効果なかった、臓器障害に影響しなかったっていう論文があったりするんですね。 当然これは別に単質RCTの結果が他施設で確認されないなんていうことはよくあることだし、 もっと言えば観察研究の結果が他施設RCTでそのままにならないなんてことは非常によくある。 だからこそ他施設RCTが大事だよっていう文脈で捉えることもできるんですけれど、 一方で、それまでは結構吸入摩擦薬をベースにしていたようなデータが多かった中で、 最後の他施設RCTの時は、例えばこれは新芸の摩擦薬だったんですけれど、 導入とか維持で結構な感じでプロフォル使われてたんですよね。 そういった分子メカニズム的な観点で、 RIPCの効果を減弱するかもしれないっていうプロフォルの特徴が言われていただけにですね、 このRCTがニュートラル、差がないという結果に終わったのは、 プロフォルの影響があったんじゃないかという説もあります。 というわけで、他の介入で臓器保護効果を持つ者の臓器保護作用を阻害してしまうかもしれないというのが一つのプロフォルの特徴です。 もう一つは、これは奇状というかは有名な有害物賞としてプロフォル中傷効果ですよね。 4mgパーキログラムパワー以上を48時間以上というのは一応リスク因子と言われていて、結構これにイリバーシブルになったりすると。 場合によってはそれのために致死的循環対処障害を中心に起こしてしまうということで、これはもう絶対避けるという意味で、 4を超えない、僕個人的には3を超えないようにしてますね。 3を超えないようにしておけば、何か患者さんがちょっと胎動でフラッシュしたいという時も、 上げる余地がありますよね。フラッシュする余地がありますよね。 常に4でやっていて、非硬化にフラッシュしていると、もういかにもプリスマッシュグラっていう気がするので、ここは要注意です。 あと、よく言われるのは循環ですよね。 循環は、例えば血圧という変数を考えた時に、カーディアックアウトプット心拍数量と全身の血管抵抗、その2つの因子によって変数によって規定されているわけです。 そのプロフォールというのは、両方の変数に対してネガティブに働いてしまうんですね。 心拍数量を下げる、つまり心臓の収縮能を下げるということが知られています。 もう1つは血管拡張ですよね。血管抵抗を下げるというわけで、この両方をある種ブロック下げてしまうので、当然その掛け算で、まさに相乗効果ですよね。 相乗効果として低血圧が起こってしまう。 これは避けられませんので、循環胴体が安定していればというのが、僕のプロフォールを使う最初の条件として、循環胴体が安定している患者さんでのファーストチョイスではプロフォールですと言ったわけですけれど、 循環胴体が不安定な患者さんであれば、当然さらにその不安定さを助長してしまう、増悪させてしまうので危険だよということですね。 これがよく相関の導入の時にプロフォールを避けましょうと言っているのは、短時間で相対的に大量にプロフォールがボーナス投与されるということで、実際臨床エビデンスとしても、 相関前後の循環不安定の頻度を増やすファクターになっていくのがプロフォールの導入で、 他の年齢とか来院時のバイタルサインみたいなものというのも、来院時、ないしは相関時に取られたバイタルサインというのも修正できませんから、 修正可能なリスク因子として入っていたプロフォールによる導入というのは、大体役があるなら避けるのでいいんじゃないですかということがよく言われているわけです。 あとは、これはどの程度影響があるか分かりません。例えば、ミトコンドリアの機能障害を起こすとか、 EDTAがキレイとしてしまうので、炎欠乏になってしまうかもしれないとか、いわゆる微量減相の問題を生じるという側面もありますし、 あとは、使用性の薬剤であるというところも、一つ薬剤の特性としては挙げられます。 この辺りは極めて基礎的で、教科書的で、なおかつ、直接診療所の効果を定量的に実感することはあまりないかもしれません。 あくまで定性的なのですが、その特徴を知っていることで、例えば減量しておこうかなとか、大体役別の薬剤を選んでみようかなとか、そういう選択につながりますよね。 なので、当然、他の手段を取って血圧が十分高くなってしまって、そういう意味ではちょうどいいじゃん、プロフォールというのはいいのですが、やはり患者さんを選んで、プロフォールの特性を考えて、メリットを生かし、デメリットを最小化するようなプラクティスをするのが大切だと思っています。 それではまた。