# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の児谷幸です。 今日は配送付箋のガイドラインが新しく出ましたね。 アメリカの循環器系の学会を中心に策定されたものですね。 いくつかのもちろん変更点があるんですけど、一番今回特徴的だと思ったのが 重症度分類ですね。重症度分類の中でもカテゴリーDというものがA、B、C、D、Eと5つあるわけですけれど、 その中でも4つ目のDというところに個人的には注目しています。 より具体的に言うとAというのはあまり臨床的に症候がない無症候性ですね。 Bが症状が出てきて、Cだと少し重症度が上がってくると。 例えば物質がちょっと張ってきたり、あとはサチュレーションが下がったりぐらい。 Dというのは非常に面白いカテゴリーで、循環呼吸前の始まりかけみたいなカテゴリーにしてあって、 一過性の低血圧、血圧正常性のショック、そして酸素化が酸素6リットル以上みたいな感じ。 そしてEは健在性のはっきりした心肺不全、循環呼吸不全で、低血圧が持続したり、神経性ショックになる、要するにCPA直前って感じですよね。 当然、救急や集中治療の現場でいうと、CとかDの患者さんに介入することによってEに至らないようにしようと。 そういうところになってくるんだと思うんですよね。 今回特に取り上げたいのはやっぱりDですよね。 Dのカテゴリーの中で、呼吸のことは一旦置いておいて、今回は循環のところを重点的にお話ししようと思っています。 DというのはD1、D2と2つあって、1の方が一過性の低血圧ということになっています。 これは、例えば収支血圧が90を切るとか、この前の15分間の間に40以上低下するみたいなこと。 そして、D2の方が血圧正常性のショック。 血圧正常というものの定義というか、このガイドラインにおける定義というのは、収支血圧が90以上あるというわけですが、 実際にはショックである中身は乳酸が2以上とかAKIがあるとか、尿量が低下している、意識変容がある、神経数が2.2未満になっている、平均脳みやかさが60未満になっている。 そして、SKY等のショックの分類でいうと、ショックのカテゴリーが上がるみたいな。 例えば、循環系の薬がついちゃうとか、当然機械がつくみたいなことになってくるわけです。 さてさて、皆さんどうお感じになりますか。 やはり多分ですね、主に救急外来みたいなセッティングや、一般病棟かもしれませんね、こういうセッティングでの評価ということを考えると、 やはりそのショックの有無とか、要するに重症度、みんなの中でのアラートが鳴るみたいなものっていうのは、やはり血圧低下になっちゃうんですよね。 しかもその血圧低下というのは終止血圧だと。 そうなった時に末症はもう冷えていて、本人は交換神経をフルで活用して、何とか血圧を維持している。 けれど、循環としては回ってないよ、みたいなものをどうやって早く判別するかということに、非常に今回重点を置かれているなというふうに思います。 今回やはり循環系の学会がお作りになっているガイドラインなわけですけれど、 最近この循環系の分野で非常に注目を集めているのはやはり心原性ショックですよね。 特に急性心筋梗塞、ステミニとものの心原性ショックに関して言えば、やはりスカイの分類というのがあって、 これも同じように重症度分類がある中で、非常に強調されているのは血圧性上のショックがいるということなんですよね。 同じように肺結晶でもあるわけですけれど、より注目されているのはどちらかというと循環系じゃないかなという気がしています。 この中で肺側線も同じような分脈で語られるようになってきたと。 実際にどういう肺側線の患者さんを今まで受け持ったり出会ったりしたか、ちょっと思い出していただきたいんですけれど、 例えば集中治療室で働いている僕みたいな人間からすると非常に多く遭遇する肺側線のパターンというのは、 院内急変コールなんですね。急に胸が痛がっているとか、ちょっと血圧が下がっていますみたいな患者さんで、 院内急変コールを呼ばれて、当然急いで行くわけですね。 でも、当然離れた病棟だったら5分ぐらいかかっちゃうわけですよ。 その途中、CPAがめっちゃ多いんですね。 それぐらいのスピード感なんですよね。 まさにこのD、今回のカテゴリーでいうDみたいな、血圧が下がり始めたり一過性に下がったり、 酸素需要が6リットル超えちゃうぐらい増えちゃったり、 あとはもう実際真っ白冷たいみたいな患者さん達っていうのは、そこからCPAまで行くのもすぐなんですよ。 つまり分単位なんですね。 一晩我慢したらとかじゃないんですよ。 だからこそこういう患者さんは早く見つける、早く介入する、 できればDに至るか至らないかぐらいでちゃんとチェックする、ピックアップするっていう、 そういう位置づけを今回のこのガイドラインでの新設された、 心肺不全、循環不全の始まりかけというカテゴリーからすごく感じるなって思います。 今回なんか面白いなと、もう一つ思ったのがですね、 やはりこの血圧清浄性ショックの中に平均動脈圧60未満というのが入っているということなんですね。 これやっぱりまだまだ平均動脈圧というものへの注目度が低いなっていうことの裏返しな気がするんですね。 だってマンシェルトでも一応測れているわけですよ。 カッコで出ますよね。 例えば90の50、カッコ60いくつとか出ているわけですよ。 やはりそこへの注目度を改めたり高めたりと、 別にAラインなくても測れる平均動脈圧というものを見て、 終止血圧だけでは判断しないでおこうということが一つ。 あとはやっぱり真っ正循環のいわゆる窓といったりしますよね。 3つの窓といわれますよね。 中枢神経、腎臓、そして皮膚ですよね。 今回甘い子の皮膚というのが明示的には書かれていないわけですね。 腎臓はAKIとか膀胱で書かれているし、 意識変容ということで中枢神経脳のアセスメントで含まれているわけですけれど、 皮膚の初見が結構実は一番早く取れますよね。 なのでパッと触ると、患者さんが来られたときに手足を触ってみるとか膝を見るとか、 そういうことによって容易に得られる初見ですので、 病で得られる初見なので、それをやっぱり僕は結構大事にしたいかなと思います。 愛称規制の患者さんはやっぱり結構難しいです。 例えば相関するとなったときには、 陰圧呼吸から余圧呼吸に移る、極難圧上がる、相対的に心腹感が増える、容易にCPAになる。 やっぱりこういう患者さんというのは、もし相関するとなったら、 例えば移動できる余裕があるんだったら、 ECMOのカミュレーションできる環境で相関する方がいいんじゃないかなと思います。 例えばDで相関したいとなったときなのかは、 相当怖いし、一旦不審不全が進行したときに、 急いでそこからアドレナリンの持続とか始めたって、 やっぱりなかなか追いつかないんですよね。 CPAになりながら、揉みながら、カテステに流れ込むみたいなことに、 往々にしてなりがちなので、 もし時間的な余裕があれば、 やっぱりカミュレーションしながらいつでもECMO確立できるよっていう状況で、 相関とかは結構したいなってついつい思っちゃいますね。 それぐらい、これは時間的な余裕がないというものとの、 このジレンマにいつも挟まれてしまうわけなんですけれど、 容易に低関流に至るというか、CPAに至る、 そういう怖さがある病気だっていうのを、 このハイ作戦では感じながらやっぱりやるってすごく大事だと思います。 今回この新しく出たガイドラインの中での重症度分類、 その中でも特にD、カテゴリーDですね。 Eに至る前の重症化、思想、今しているその状況をピックアップする意味、 みたいなものを考えながらですね、 今回はガイドライン、特に言及はなかったけれど、皮膚所見も見ることで、 合わせて初服になりかけていることを早めにつかみましょうというお話をしてみました。 それではまた。