# チャプター 1 こんにちは、集中注意のことはにゆきです 最近ですねあのジャマーって雑誌ありますよね トップジャーナルの一つですよ、ニューイングランドのジャマー、ランセット、BMJ、ノーソン、いわゆる4大雑誌の一つに入るようなジャマーですね ジャマーに非相関患者さん、相関していない患者さんでのボリュームオーバーロードがあるかどうかっていう まあちっちゃいレビューみたいなのが出たんですね でまあ皆さんどうですかボリュームオーバーロードって聞いてなんとなくイメージつきますかね まあ直訳するとボリュームは容量ですか、オーバーロードですからロードっていうのが積み荷みたいな意味ですから カタ、積み荷、カフカみたいなまあそんな意味になるのかと思うんですけれど まあボリューム、まずですねまずですよ細かいことを言うんですけどボリュームって何ですかみたいになるわけですね まあまずあの定量化できないわけですねボリュームっていうのは数字にできないなんとなく例えば エコーで心臓張ってるとかIVCがとかレントゲンで心経核比がとか CVP高いとか まあそんな当然いくつもの指標があるわけです でオーバーロードのオーバーというのは一定の基準を超えてあの情報に逸脱していると情報で上の方に逸脱しているということを言いたいわけですけれど何が 正常範囲でどうなってたらオーバーなんですかっていうのがまあわからないんですね つまりですねボリュームオーバーロードという言葉って 言いたいことすごい分かりますよね言いたいこと分かる 例えば当然受け精神不全になっているような患者さん まあティピカルには唾液が多いとされている患者さん、循環血液量が多いとされているような受け精神不全の患者さんを見れば当然ボリュームが多いか少ないかと言ったら多分多いんだろう まあボリュームオーバーロードって言ってあんまり差し支えないのいやすごいよくわかりますよ でも まあなんかやっぱりこの 言葉を使うときですね僕らみたいにその集中治療室でシフト制で働いているとですね まずその 科の中でのコミュニケーションすら僕のボリュームオーバーロードとあなたのボリュームオーバーロードが同じかわからない そして他の診療科の方たちとお話しするときにも 集中治療科のボリュームオーバーロードと腎臓内科のボリュームオーバーロードと消化器芸科のボリュームオーバーロード 本当に同じかわからない さらに言えば集中治療室の中での他の職種 CEのボリュームオーバーロード、保薬剤師のボリュームオーバーロード、PTのボリュームオーバーロード、看護師のボリュームオーバーロード 管理医療師のボリュームオーバーロード、みんな違うかもしれないですよね なのであんまりそういう言葉を 使いたくないなぁって まぁまたねこれ例によって無茶めんどくさいこと言ってるという自覚はございますが あえてこういうめんどくさい話も聞いてくださると信じてリスナーの方たちを信頼してまだこの話を続けますね なのでボリュームオーバーロードっていう言葉って極めて僕は危険だと思うんですね なのであんまり使わない方がいいんじゃないかなっていう気がなんとなくしている中で 邪魔ですよ 天下の邪魔の文献でポンとそれが出てきたので、ボリュームオーバーロードねって思ったわけですね じゃあお前なんて言ってるねって聞かれちゃいますよね いやなんて言ってるかっていうとまあ難しいですよ 答えないんかいみたいな感じですけど 一つは体液蓄積っていう表現を最近使いますよね フルイドアキュミレーションかな これは何のことかって言ってると普段の体重よりも多いですよってこと言ってですね まあ大体のカットオフは体重のプラス10%みたいな言い方をしますね なので60キロの方だったらプラス6キロ以上体液バランスがプラス 累積の体液バランスがプラスに傾けば このフルイドアキュミレーション体液蓄積の定義上は満たすわけですね でこれが何がいいかっていうとですねただただただ体液多いっていうこと言ってんですよ でこのボリュームが最初にねボリュームオーバーロードをボリュームとオーバーロード分けた時のボリューム 容量欠陥な容量のこと言ってんだと思うんですけれど 定量化できないですよねって言ったらまさにここなんですよね プラス6キロっていう値を見たときにそれがどう分布しているかがわからないわけですよ 本当は500ccしか血管内にはプラスになってなくて5.5キロは外に漏れてるかもしれないし 逆に4.8キロは血管内にあって1.2キロが血管内かもしれない これがまあそもそもね評価できないわけですよねボリュームという言葉を使っているか 例えば英語で言えばイントララスキュラボリュームみたいな血管内容量みたいな言葉になるかもしれない あとは日本語で言うと牛の破血液量みたいなことになるんだと思うんですけれど いずれも評価できないですねいずれも定量化できないなので あんまよくわかんないわけですね でまぁしばしば例えばプラス8キロなのでボリュームオーバーロードがあってみたいな話になるわけです けれど本当にそうなんですかボリュームって多分血管内ボリュームのこと言ってますよねっていう まあ本当に突っ込みたくなるとそういうわけです なのでそこからもう離れてですね結果内にあろうが外にあろうがどうでもいいと まあそれはいったん置いといてプラス何リットルなんだとプラス何パーセントなんだ というところにフォーカスを置いたのがまあ古いアキュメレーション大気蓄積という概念 なのでこれは区別がなくてただ毎日の水分バランスを足し算するだけですので間違いようがない という意味でまあ僕はこちらの方が特にその学術的なところ で発表したり書いたり 読んだりする時にはこちらの方が好みだなというふうに思っています ただですねこれはあくまで無茶むくんでるだけで結果内全然要領がない患者さんに対して 使える言葉ではないというか使ってもあまり意味がない言葉ですね マネジメント上はやっぱり 結果内にどれぐらいあるかみたいな話になると思うのでつまり体液蓄積があるので利尿します 全通じないわけですよ 逆のことをしちゃっている可能性がありますよね体液蓄積があるけれど例えば貧脈で抹消 冷たくて乳酸が高くて尿量が減ってきているような 熱症の患者さんヘモグロビン18とか言えば 有益したいと思う人が多いかもしれないわけですよ なのであくまで体育蓄積っていうのはただ数字を合わせただけなんで間違いを言うあの 避けるという表現にはなり得るんだけれどその言葉を使って ベッドサイドの診療に役立つかっていうとまたそこはちょっと別問というわけで いい言葉がないわけですね でまぁこうなってくるとやっぱり もうしょうがないので有益反応性とか有益認容性という言葉を使わざるを得ないんじゃないかなという気がしてきて います つまりまああのいわゆるいわゆるボリュームが足りないときには有機反応性があってかつ 体育蓄積がそこまでない患者さんで有機反応性があれば多くの場合有益認容性がある ということでしょうから そういう意味でまあ有益を投与していく同じようなことを上水にも言えるんだと思うんですよね まあ例えば酸素化悪くなってプラス9リットルでもう ノルアドレナリンはもう減らせてこれてるぞみたいな時になればおそらく 助水の必要 アグです助水の反応性というのはある程度あるんだろうと思うけどまぁあの行き反応性みたい なんか足上げたりして試せるもんではなかなかないので 助水反応性っていうのは打ってみてどれぐらい出るとか 打ってみて酸素化よくなるかとか まあ呼吸様式が良くなるかみたいなところでおそらく見ていくことになるんだろうと思うんですね 当然助水の認容性というのは助水して 例えば貧略になっちゃうとか乳酸が上がるとかマッシュを詰めたいみたいなまあ有益反応性の 有益する前みたいなところですよね 所見が出てくればやはり助水の認容性は低かったんだろうみたいな まあそういうところになるんですねただまああの皆さんご存知だとですね 有益反応性という言葉に関しては概ね高コンセンサスができつつあるもののやはりその 新種的なデバイスだったりややあのアドバンスのデバイスがないと 四白質量の測定というのがなかなか少なくの持続的には難しかったりするので ちょっとわかりにくいかもしれない 一方のその有益認容性という言葉ですねフルトレランスという言葉もですね まだまだその出てきたばっかりの概念なんですね まさに2022年のこのフルトレランスという言葉に有益認容性というのが世の中に出てきた時の そのポジションペーパーっていうのにはただあの出たての概念ですという エマージングコンセプトという言葉でタイトルがつけられたんですよね というわけでほとんどよくわかってないということですよ まあこういうことを気をつけようねって僕は思ってるよ私は思ってるよっていうのが ただ論文になっただけでどうやって評価するのか定義は何なのか あったらどうなのかなかったらどうなのか何もわからないのが現状です というわけですねまああのボリュームオーバーロードという言葉にこだわってですね うだうだ喋ってきましたけれどいかに有益っていう あとは帯域管理というのはよくわかんないってかっていうのをお分かりいただけたら 今日は嬉しいなというふうに思っていますというわけでまぁあんまり ボリュームオーバーロードを使わないでおきましょうねそれでは