# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷由紀です。 今日はクローズドICUを解き放とうというお話をしてみようと思いますね。 これは僕のかつての先輩が最近ノートにあげてたの。 ここに今貼っているので興味ある方ぜひ読んでいただきたいんですが、 クローズドICUは閉じられたICUという話を書いていらっしゃいます。 そうですよね。直訳するとクローズドって閉鎖的な、閉じられた、閉ざされたって意味じゃないですか。 なのでクローズICUって聞くと非常に閉鎖的なイメージすら抱いちゃいますよね。 何だったらオープンICUが主に大義語としてあると思いますけれど、開かれたICUですよね。良くないですか。 なので僕はクローズICUで働いてます。 クローズICUの来年をご存知の方からすれば、そうなんですねみたいな感じで言っていただけるかもしれませんけど、 普通に考えたらちょっとね、あんまり良いイメージを持たないかもしれないですね。 なのでちょっとここをややパラドクシカルな印象を与えるような言葉な気がするので、お話をもう少ししてみようと思いますが、 クローズICUというのは当然定義なんていうのはいろいろあるわけですけれど、基本的には集中治療室に医者が専従でいて、何だったら独立した診療科としてあってですね、 その人たちは基本的にICUに24時間365日専従していると、疾患や診療科の区別なく自分たちで見ますよというか、集中治療科が見ますよという、そういうスタイルのことを言っているわけですよね。 ただです。ただ。中でやっていることとしては主体的にというからには、全ての意思決定に基本的には集中治療科が主体的に関わっていくわけですよね。 そこは例えば、有益をするとか、離乳をするとか、人工呼吸器を設定するとか、相関するとか、CRRTするとか、そういったところを、例えばいちいちもう誰かの許可を得るみたいなことなくですね、 集中治療科が一元的に管理する判断、意思決定していくっていうのは、ある意味イメージしやすいと思うんですけれど、それに限らずですね、それにとどまらずですね、より大きな決断。 例えば、もう治療限界だということで、症状緩和に移行しましょうとかですね、あとは長期の人工呼吸依存状態になるので、 期間制限に移行しましょう、みたいなところにも主体的に関与して、ご家族やご本人との意思決定支援っていうのを主体的にやっていく。 あとはですね、乳体質みたいなところも重要な業務というか、カバー範囲に入ってくると思うんですけど、こうやって言ってるとですね、 もうICUに患者さん入ったら、ICUの先生が見てくれるでしょ、みたいな。全部やっといてよ、みたいな。 はっきり言って、それは僕らとしては一部嬉しいんですよね。信頼していただいてるというかですね、そこに相互理解があるっていうふうに思いたいですし、 そういうふうな気持ちの表明としてそういうふうに言っていただけると思うんですけど、一方で僕ら当然集中治療医としてですね、集中治療室だったり集中治療医学の専門家であるべきだと思うんですが、 その一方ですね、非常にやはり疾患や病態のカバー範囲が広いですよね。 当然各分野は集中治療医学が進歩するのと同様に、場合によってはそれよりも早いペースで各分野は進歩していってるわけですよね。 それを例えば循環器内科の先生が循環器の分野のことをアップデートしていく、消化技術科の先生が消化技術科のこと、 皮尿器、整形科、それぞれ皆さんどんどん知見をどんどんアップデートされてるわけですよね。 当然皆さんそのアップデートだけで大変ですよね、正直。 それの全てを集中治療室で、全ての診療が全ての疾患群の患者さんを集中治療室では一元的に見せていただくわけですけれど、 その専門家の皆さんと同じペースで、同じ流度で、同じ質、クオリティでアップデートするのは不可能ですよね。 そんなことを僕自身もやろうとは思っていません。 なので、クローズドICUで重症患者の管理を一元的に委ねていただいている一方で、 僕らは集中治療医側、クローズドICUで働く集中治療医側は、 各分野の専門家に専門的な知識を頼りたいと思っているんですね、実は。 例えば、よく僕が例で出すのは、抗テンカン薬を脳神経内患に効くとか、抗菌薬も、 例えば僕が働いているICUだと、SSI予防以外の治療的な意味で抗菌薬を使っている患者さんは、 前例感染症内科にコンサルテーションして、そもそもの疾患の見逃しがないかというものもそうでしょうし、 非感染性も含めてですね、そうでしょうし、当然使っている抗ビセピツ薬の適切使用がなされているか、 例えばディエスカレーションや中止ということも含めた、いわゆるスキュワードシップが実践されているかみたいなところは、 どうしても集中症化はどちらかというと、ブロードかつ長く使いたいというふうに思いが傾きがちですので、 そこをきちんとご意見接していくというか、専門家の面をある種使わせていただくということで、 集中症室で行う感染症診療のクオリティを高めるということを非常に目的しているんですね。 当然、手術とかそういうので、毛がけの先生、それから手技に関して、そういった手技の診療科の先生、 他にも各診療科のスペシフィックな眼科とかも含めてですね、分野というのは我々が到底カバーできないところもたくさんあるわけですよ。 なので、そういったプロフェッショナルな面を入れる、そして具体的に手を動かしていただくという場面もたくさんあるわけですね。 つまり、僕がすごく強調したいことは、クローズICUでやっていることというのは、 全て集中症化の人間だけがいればもう完結してしまう、全てうまく回っていくということは決してないわけですね。 これは、下科系の診療科で手術をお願いするとか、それはオペスに行ってやるからとか、そういうことだけにとどまらないわけじゃない。 内科的な疾患、内科的な診療科のエキスパートの意見も、たくさん僕らはある種使わせていただきながら、知恵をお借りしながら、 やっぱり僕がすごく大切だと思っているのは、その施設、病院としての集中治療、 あ、ごめんなさい、重症患者診療の最大限の効率を発揮するということがとても大切だと思っているんですね。 というのは、これそもそも集中治療医というのが、やっぱり重症患者の管理を一元化する、一元化して受け負うということによって、 各科の先生というのは、物理的にも時間的にも精神的にも非常に疲弊する重症患者診療から、ある種一定程度、大部分解放されるわけですよね。 それは、結果的に各科の診療科の方たちの、最も鋭い専門性を活かすという機会をつかみやすくなりますし、 その具体的に得た機会、例えば定期手術ですよね。 夜、緊急手術をやって、夜中はベッドサイドで、ずっと愛称で患者さんを見て、かつ次の日の朝から定期オッペに行くみたいなことは普通だと思いますけれど、 少なくとも術後は愛称に任せて、自分は寝るということをすることによって、 翌朝のもともと予定されていた複雑な定期オッペがきちんとパフォーマンスを発揮できるということができるように、 集中治療室の中の診療だって、集中治療科だけでは到底完結できないわけですから、そこに専門家の力をお借りする。 それによって、集中治療科だけでは発揮できないところまで手を伸ばして、重症患者診療の質を最大化するということが達成できるんじゃないかなと思っています。 その意味では、クローズドにして、クローズドICUという言葉は基本的にそこに集中治療医がいる、ずっといるということを意味しているわけですけれど、 集中治療医の姿勢だったり働き方だったり、他の診療科医の態度だったりがクローズドと閉じていっちゃいけないわけですよ。 むしろ、気持ち的にはオープンICU、心のオープンICUみたいなものを作って、 自分に何か変なプライドを持ちすぎないし、一方で他の診療科の方たちに十分敬意を持って接するという姿勢をすることによって、 仕組みとして、箱としてのクローズドICU、そして働き方、姿勢、構えとしてはオープンICUみたいな、 その辺りが両立できると、すごく診療のクオリティ、そして働く雰囲気、環境としてもいいものが出来上がっていくんじゃないかなということを、 この載せているノートを読みながら思ったというので、その思いを少し共有させていただく会でした。 それではまた。