# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 さあ皆さん、学会終わってちょっと落ち着いてきましたかね。 僕ももうだいぶ疲れが取れてきたというか、そろそろまた仕切り直しで病院の仕事も再開していこうというあたりなんですけれど、 今日もちょっと学会の時にいろんな友達と会う中で話していたお話をちょっとシェアしようと思いますね。 これは僕よりは少し若い学年の方なんですけれど、 なかなか教え方みたいなんて悩むようなみたいな話をしてたんですよね。 集中治療やそれに関連した分野、広く言えば旧世紀医療と言ってもいいかもしれません。 そういう場面である程度学年が上がってくる。 例えば後期研修が終わったり、いわゆるスタッフというような学年に入ってくる。 どうでしょう、6から10年目ぐらいでしょうか。 そうなってくると、例えば後輩ができる。 わかりやすく言えば初期研修医の方かもしれませんし、 その分野のいわゆる専門医研修に入っている専攻医。 そういったあたりの学年の方とどんどん接する機会が増えていきますよね。 自分が教わる立場だったところから、むしろ教える立場に徐々に移行していくわけです。 そうなった時に、どう教えたらいいんだろうという疑問に打ち当たるわけですね。 例えば、僕は今13年目ですけれど、 自分が教わった相手、つまり僕のことを教えてくれた人というのは、 例えば当初で言えば自分よりも40ぐらい上の人だったりしたんですよね。 もう60半ばみたいな。 そうすると、言葉遣いも含めてなかなかハードだったわけですね。 それを今そのまま適応することはなかなか難しいということになってくるわけです。 それは別に教え方というのは言葉遣いだけではないわけですけれど、 一方で僕が教わった教わり方が何も今使えないかというと、もちろんそういうわけじゃないですよね。 その真髄みたいなところは非常に共通する部分も多いかなと思うんですね。 例えば、僕が教わった一人の師匠みたいな人のある種、大切している教え方として、 非常に有名な言葉ですよね。 山本一卒という方の言葉で、 やってみせ、言って聞かせて、させてみて、褒めてやらねば人は動かじ。 という文字ですね。 やってみせ、言って聞かせて、させてみて、褒めてやらねば人は育たじ。 ということをおっしゃっていて、なるほどというわけですよね。 具体例というか、まずお手本を見せて、 しかもその後ちゃんとその人がうまくいかないながらもやっているのをじっとそばで見ている。 超えちゃいけない部分を超えそうになったらもちろん手を差し伸べたりするわけですけれど、 とにかくそれでやってみる。 必ず前回と違うところ、何か進歩しているところをフィードバックする。 当然、良くないところも含めてですけれど、 欠点を挙げつらうだけではなくて、うまくできるところをきちんとピックアップして、 そこをいわゆるポジティブなフィードバックもするよということだと思うんですよね。 こういう、ある種、どういう心を持ちようかみたいなところがまず一つあると思うんですね。 当然、言葉遣いとかはちょっと気をつけた方がいいとは言えど、 自分が教わったやり方の中で、一つ良いものみたいなものを提供していくというのも一つ大切なアプローチだと思っています。 ただ一方で、この旧世紀医療という文脈を考えたときには、 僕はいつも悩ましいなと思うのは、非常に変数が多いということなんですよね。 例えば、一人の患者さんを見て、その患者さんの振り返りみたいなものを5分、10分その後に取って、 じゃあ次の患者さんというわけにはいかないわけですよね。 例えば救急車がもう5台来ているとか、一人でその研修員の方が4人患者さんを受け持っている。 じゃあこの患者さんがCT行っている間に、この患者さんのケツを剥い取ってとか、 この患者さんをルンバールしてとか、いわゆるマルチタスクに容易になっていく。 それを自分でそのときのタスクの量、そしてその方のその時点でできるスキルや知識、 持っている知識とバランスを取るみたいなことが、いつもいつもできるわけじゃないですよね。 なので、例えば頭痛の患者さんがいわゆるいらした、こういう風な病歴を聞いています、 じゃあ検査こういうプランでやっていこうと思います、みたいなところを、 じゃあ一人一人きちんと丁寧に病歴をとって、例えば30分くらいかけて病歴診察して、 じゃあようやく検査のプレゼンに来ました、じゃあ間に合わないようなケツ、 例えばどう考えてもクマは出血があったらしいのに、早くもうCT行こうぜ、みたいな、 そういうこともあると、常にそのうんうんそうだなっていうのを全部聞いたりすることができない。 そういうかなり臨床状況、それは患者さんの要題だったり、 その施設での今のリソースだったり、場合によってはどの医師で今日はシフトに入っている、 どういう看護師さんと働いている、みたいなところが非常に大きいわけですよね。 その全てにうまく答えることはできないわけです。 なのでその文脈に応じて、ある程度教える、教わる側の振る舞いというのも変わらないといけないわけですよね。 僕はここで大切だと思うのは、つまりその文脈によるので、もうどうしようもありません。 もうはい、CT行って、とかいうんじゃなくて、そもそもその大前提として、 文脈によってその時の接し方、ないしは振る舞い、 そしてその時の、例えばその教わる側の方が取るべき行動、あるいは法令相みたいなところのスピード感だったり、 段階、それからプレゼンテーションの長さみたいなのが変わるということを共有しておくというのは大事な気がするんですね。 つまり、悪くすると、もう先生、その患者さん早くCT行こうよ、みたいな文脈によっては、 最後の結論だけを端的に伝えないといけない場面だってあると思うんですよ。 でもそれをなぜそういう文脈、なぜそういう結論だけを聞かないといけなくなったかがうまくわからない場合には、 あの人答えしか言わない、あの人思考のプロセスを明らかにしてくれない、 何だったら使い走りとしてやられる、みたいな、本来教える側が意図していない解釈、ないし、 場合によっては真逆な解釈をされてしまうかもしれないですよね。 患者さんの重症度、緊急度を優先しただけであるにもかかわらず、 自分のことを教えてくれない、みたいな非常にネガティブな印象だけを持たれてしまう。 これってどうしてそうなるかがうまく伝わってないからだと思うんですよ。 なので当然その時の患者さんの病名で、病状からこういう間別を考えているから、 これぐらいのスピード感でやらないといけないから、みたいなのを口にすべてできればいいかもしれませんが、 それは常に常にできるわけじゃない。 というのはもう前提としてまず共有しておくっていうのが、なんか僕は大事な気がしてるんですよね。 つまり、相手はこう考えている、なので今はこういう風な指示が飛んできたんだな。 もちろんその後でうまくフィードバックする時間があればいいですけど、 例えば忙しかったら残業もしてられないとなると、そういう時間がゆっくり取ることもできない。 これが実際の医療の現場だと思うんですよね。 でもその中で指導者側も、教わる側も、やっぱりそれなりの自分たちの、 その日何か得たものみたいなのを、気に重ねていきたいわけじゃないですか。 別に使いっぱしでいいなんて思ってないし、自分、若い人たちも教わることもない、 ただのオーダー入れるだけなんて思ってほしくない、思いたくもないはず。 なので、相互の理解、相互のある種予測可能性っていうのを高めていくためには、 まず前提の共有っていうのが結構大事なんじゃないかなというふうに思うんですよね。 そういう意味で、例えば勤務が始まる前に、今日はこういうふうな体制になれば、 こんな指示が出るかもしれないけど、こういう意味だよ。 その事前共有っていうのをしておくと、教わる側も、教える側もやりやすいんじゃないかと思います。