# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今回はですね、先般あった日本集中治療医学会の中で ちょっとお話しした いろんな方とお話しする中で、出てきた、たまたま出てきたお話を ちょっと共有したいなというふうに思っています。 まぁちょっとね、タイトルが硬いなと自分で思いながらつけてるんですけど あの RCTで割り付けがちゃんとできているかっていうのを どうやってみるかと それをどう証明するかみたいな話をちょっと考えたいと思うんですね。 RCT、ランダム化比較試験 っていうのは通常は ある特定の一定の基準で 選んじゃう患者さんを 2つの治療、AとBに ランダム、まさにランダムに割り付けるというわけです。 全くのランダムで分けているので AとBっていうのはその時点、ランダム化の視点では同じだよと 全く同じ集団だよと 全く同じ集団に対して Aに割り付けられた人にはAという治療 Bという治療に割り付けられた人にはBという治療を行う なのでランダム化の時点では全く同じ 違うのはAかBかその点だけ なので ある一定のタイミング 例えば愛称だったら28日死亡 みたいなのが 見た時に 同じところから始まって AとB以外の違いがない ので28日死亡の時点での違いというのは AとBによるものでしょう というのが最も理想的な ランダム化比較試験の 実際というか運用ですし そうなることがランダム化比較試験が いわゆるそのバイアスのリスクが少ない エビデンスの質として高いと言われることの理由ですよね 根拠ですよね 当然 今さらっと言ったいくつかのところには いろんな前提だったり 仮定が置かれています 例えば Aに割り付けられた人にAを行う Bに割り付けられた人にBを行う これっていろんな理由で どちらも100%とはならないことがほとんどなんですよね 例えば 間違えちゃう こんなことあるんかと思うかもしれないですけど あるんですよ別に Aと思ったけどAの薬剤を入れずにBの薬剤を入れちゃった その逆 それから その1回投与だけじゃなかったりもしたり あとは逆に BはAをしないという治療になることもしばしばありますよね 最近で言えば重炭酸の後にもメイロンのRCTがそうだったわけですけど メイロン入れるか入れないか そういう比較になるわけです でもじゃあ入れない群B群にしましょうか A群がメイロン入れるB群がメイロン入れないってなった時には B群で見てた患者さんの中でも いやちょっとこれしんどいなみたいな時に メイロン入れちゃう人だっていたかもしれない 当然ギリギリまで入れない 基本は入れないっていうのが研究のプロトコルなんですけれど Bつまりメイロン入れない群の患者さんでも 命の危機に際してたら入れていいに決まってますよね それは倫理上の観点から患者さんの保護というかね 患者さんの命を研究で失わせるなんていけませんので 入れるというケースもあるわけです そうするとBはメイロン入れないだったはずなのに メイロン入れちゃう そうするとAはメイロン入れる Bはメイロン入れないを前提に比較が進んでいったのに どちらかというとこれは比較が薄まる方向ですね 差が薄まる方向ですよね だって入れる入れないの例えば100人100人のうち Aは100人メイロン入れたけど Bは15人メイロン入れちゃったら メイロンゼロなはずが15%入ってる その15%分どう考えたらいいんだろうってなってきますよね こういう意味でAにはAをBにはBを 100%ないしは非常に高い確率でやった ないしはどのぐらいちゃんとやったかを報告すること とっても大切だと思いますよね でこれって意外と難しいんですよ っていうのは例えばね メイロンだったらすぐ分かるじゃないですか メイロンっていうのはNHCO3ですよね じゃあメイロン入れたら何の値がどう変わりますかって言ったら 一番分かりやすいのは この間の研究だったら 代謝性アシロスの患者さん プラスAKIの患者さんを集めているので その患者さんたちにメイロン入れたら もともと代謝性アシロスあるんで 代謝性アシロスが少なくなるわけですよね 逆にB群っていうのは入れない方なので そのまま他の治療によって 良くなっていくかどうかという判断軸になります でもねこれってねすごい簡単な方なんですよ 例えばじゃあ皆さん アンドロメダショック2 CRT 脳細血管細従慢時間を指標にやってみるこのCRT ごめんなさい CRTを指標に循環管理したアンドロメダショック vs通常治療 これの実際どのパーセンテージで行われたか 分かります これね測れないですよ 論文上はある あるおそらく基準で収集された プロトコルの遵守率っていうのが報告されてます 90何%って言うんですね でも例えば僕にとってのアンドロメダショック2の 遵守率っていうのは アンドロメダショック2の フローチャートCRT群のフローチャートって むちゃくちゃ複雑なんですね CRT測って なんか脈圧見て拡張血圧見て 有益反応性見て あとは下の方だったら 血圧が元々高いかとか あとは心栄光の所見がどうかみたいなところがある そもそも6時間の肺血症の循環創生という このアンドロメダショック2が対象にした期間の中で 1時間ごとにCRTを測定する CRTはじっとこう プレパラーと指に当てて 10秒間圧迫して 3秒延長してるかどうかしてないかで見る ってなるとですね これ相当難しいですよ どのステップを守ったらプロトコル守ってんの 全部でしょみたいな 本当にそんなにできたのっていうところを やっぱり本来は報告するっていうのが 僕はいいんじゃないかなと思うんですね そういう意味で非常に難しいのは プラセボを使った試験です こっちはプラセボです こっちは薬です どうやって測るんですか 血中濃度はほとんど薬剤で測れないですよね こういう時に大体手段としていいのは 本当に代理的な指標です 僕はこれなるほどなって思ったのが 人保護目的のアミノ酸のRCTで アミノ酸の血中濃度みたいなものっていうのは もう測んの大変だしお金もかかるんで この試験では測られてません この試験でじゃあ代理で何を使ったかって言ったら BUNなんですよ 要するにアミノ酸の最終的な産物として BUNが上がってくるとなった時には BUNは実は上がっている プラセボ群これはリンゲル液ですけど上がらない けどクレアチリンはアミノ酸群で上がらない AKIはアミノ酸群で減る ということを示すことによって そのBUNっていうのが 代替指標としてアミノ酸がちゃんと入っていて そのアミノ酸効果として AKIをきちんと評価できたということが 見えますよね しかも普段から集めているBUN しかも透析のインディケーション上がらないぐらいの上昇 じゃあBUNは一時上がるかもしれないけど AKI減るならいいんじゃないですか というロジックが成り立つわけです こんな風にですね AとBに割り付けますと言ったものの 本当にAに本当にBにやってるのっていうことを きちんと示すことがまず大事である ということを共有したいのと もう一つはそのAとBちゃんとやってました どういう値でより客観的に示すための 工夫っていうのも実はあるんだよ 読む時にはちょっとそういうところにも 目を向けていただけるといいんじゃないかと思います それではまた