# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷由紀です。 今日は久しぶりにグーグルフォームにいただいたご質問にお答えしようと思います。 お名前は鳥取おじさんさんです。 いつも配信ありがとうございます。毎日拝聴させていただいております。 ありがとうございます。先日は吸気能力の質問を取り上げてくださりありがとうございました。 集中治療学会の先生が登壇される2セッションを楽しみにしております。 私は総合内科専門医を取得しており、内科から集中治療専門医を目指しております。 本日のセッションに登壇される先生方は、愛称で働きながら内科力をどう上げておられるのか、 どう研鑽されておられるのか、もし可能でしたらご意見いただきたく存じます。 ということでありがとうございます。 もしかしたら、集中治療学会の最中にいただいたのですが、 見る余裕がなかったので、日が経ってからのお答えになって申し訳ないですし、 おそらく登壇なさる先生方の生の声をお聞きになりたかったと思うんですが、 その登壇される方々についてはちょっとよく分かりません。 愛称で内科とどう向き合うかという話だと思うんですね。 多分今言っていただいたセッションというのは、 僕が企画したセッションで内科のことを考える場所を作ったんですけれど、 そもそもスライドの最初でもお伝えしたこととして、 集中治療は重症患者の内科であるということなんですね。 この言葉はどういう意味かというと、いくつかの要素があります。 まず第一に、ICUの前にどこの部屋にいたか、どこにいたか、 それはERかもしれない、クリニックかもしれない、 隊員かもしれない、手術室かもしれない、一般病棟かもしれない、 こういったいろんな場所から、当然ICUには患者さんがいらっしゃるわけですけれど、 その場所、ないしは診療科によってICUでやることというのは何ら変わらないんですよね。 当然、術後の患者さんは術後の特徴がある。 外症患者さんは外症の特徴がある。 背血症患者さんは背血症患者さんの特徴がある。 それぞれの特徴を踏まえた上でですね、 どこでいてもやはり原因を特定して根本治療をやりながら 支持療法を続けていくというのが基本的に集中治療の本質だと思っているんですね。 そういう意味では、もはやきちんと原因を特定するというこの第一ステップはいつも起きているわけです。 例えば、術後の患者さんで低血圧になったという時に、 当然血管拡張かもしれない、出血かもしれない、 単純に他尿かもしれないし、膏膜がいまっすりの影響かもしれない。 これらを何も考えずに、術後だし有益しとこう、 術後だからノルアドいっとこうじゃないですよね。 同じようなことは、当然、背血症の患者さんで低酸素血症が増悪した場面では、 例えば、基幹中腑の位置異常を考えるかもしれないし、 脛水が溜まってきているかもしれないし、リフィルかもしれない。 これによって、単純にFIをつあげますとか、ピープを調整しますということではないじゃないですか。 そういう意味では、集中治療室で働くこと自体が、 当然、内科的な感覚、内科力を育てる、養うのには非常にいい場所なんじゃないかと思っています。 当然、重症度に一定の偏りがある。 ここでいう偏りというのは、重症度が高い部類の患者さんが多いですので、 そこで起きるバイタルサインや身体所見、場合によっては検査所見上の異常に関しては、一定の傾向があると思います。 例えば、一般外来で見る肝機能異常と比べて、愛種の患者さんだったら、 薬剤性の頻度をより多く考えるかもしれません。 そういう、何らかの兆候、傾向というのはあると思うんですね。 なので、ご質問いただいた鳥取法師さんは、相互内科の専門を持っていらっしゃるということですから、 広く外来から一般病棟、時にはおそらく愛種、研修の期間中には在宅みたいなこともなさったかもしれません。 当然、救急外来を見ていらっしゃるでしょう。 そういう中で、集中治療のスタッフの一定期間、トレーニングの期間があったり、 その上で集中治療を中心に置いたキャリアを考えていこうとなった時には、 今、この瞬間、つまり相互内科の研修をなさっていた時と比べると、 かなり、ポピュレーションとしては特殊というか特徴のある群を扱うことになるでしょうし、 併せて、使用する薬剤だったり、医療器具というものには一定の傾向が生じるでしょう。 ただ、繰り返しになりますけれど、その中でやる内科というものに立脚した診療に関しては、 集中治療の中でどうやって内科を鍛えるかという、そもそもあまり考えたことがないんですよね。 つまり、集中治療をやっているということは内科をやっているということだと思うんですよ。 なので、そこを体感していただけると、自然と自分の中でのスコープとか範囲みたいなものを、 ちょっと哀愁版にアジャストしていく中で、あくまでやっているのは内科診療だという認識というか、 感覚を持っていただけるんじゃないかなと思うんですね。 あとはもう一つは、僕はとても大切だと思っているのは、 集中治療というのは疾患の区別なく、いろんな患者さんが重症であるという共通の条件を持ったもとでいらっしゃるわけですよね。 当然、集中治療室の中に入った患者さんが入った集中治療室において、 集中治療医だけで全ての診療が完結するわけではないですよね。 例えば、再回復がいるんだったら、消化器芸科の方と一緒にやるわけだし、 術後鎮痛で困れば、麻酔科の先生に助けてもらうわけだし、 当然同じようなことは、リウマチ科、皮膚科、がん科、内科、循環器、心芸、 とにかくあらゆる診療科の人たちと一緒に働くわけです。 それはどうしてかというと、 集中治療医が集中治療、重症患者診療における全ての知識やスキルセットを 有しているわけではないからですよね。 常に自分たちでトータル、総合的なマネジメントを 自分たちが主体的に立ってやっていくという教示を持ちながらも、 とはいえ、全てのことを自分たちだけで完結できるわけではないということであれば、 やっぱりそういう時に、例えばコンサルテーションをして何かの介入をやってくれた、 ないしは一緒にアセスメントをしてくれた、 それに対して何らかの資産をもらったアドバイスをもらう、 そういう機会に、その領域の専門家から教わる機会があるわけですよね。 なので、当然ここは、例えば肯定患者が脳神経内科の先生に決めてもらっているので、 言われた通りやります。 ではなくて、どうしてその薬剤を選択したかを聞くとか、 どうして自分だったらこういうことを考えていた、推測していたんだけど、 どうして違う意思決定に至ったかを聞く。 そうする中で、自分自身のまさに内科力を集中治療室にいながら、 関与してくれる専門診療家、そしてそこにいる専門家の意見を知る。 当然お互いにその理解が深まれば、コミュニケーションはスムーズになって、 より診療の質も上がっていくというわけで、 愛称で内科力を鍛えるというのは、もはや日常のことなので、 愛称の中で十分その機会はあると思っています。 それではまた。