# チャプター 1 こんにちは。 集中治療院の小谷幸です。 これもですね 集中治療学会である方とお話ししている中で出てきた話なんですね タイトル見ていただいた通りですね。 症例報告って結構むずいよねっていう話で、特に何がむずいって 症例報告をしようと思える そういう症例と出会うのが難しいと思っているんですね 症例報告の手、症例報告ってなんとなくですね 例えば学会発表ないしは場合によっては論文執筆における なんか1本目みたいな位置づけを持ってないですかね つまり まあそれは初期研修の時かもしれないし、後期研修の時かもしれないし もう少し学年が上がっていってからかもしれません。 とにかく初めて学会発表みたいなものに触れたりする機会を得るとなると なんかこう診療の中ですね、この症例ケースレポートにしようよ ことを指導者から言われて はいわかりましたみたいな感じになると思うんですね なので得てして、自分もそうでしたけど、1本目って症例報告 1回目の学会発表、1本目の論文って症例報告だったりすると思うんですけど あのですね、症例報告って むずいですよ っていうのは 例えばですね 症例報告のもしかしたら次に取り組む方が多いかもしれないのが 端子説の後ろ向き観察研究じゃないかなと思うんですが 観察研究になればですね、例えばペコみたいな 対象、曝露、コントロール、ソシャルとか 時には予後予測みたいなことであれば、予後予測モデルとしての 例えばどういう患者さんにどういうマーカーを使ってどういう診断精度を上げたいかみたいな 定式化がしやすいと思うんですよね じゃあ症例報告の定式化って何ですかっていうのがまず一つ 課題としてあるんですよ わかりますよ よく言うのは、この症例から 得た教訓は何ですか そうだねっていう 例えば皆さんね、ほとんど多くの人が必ずその症例報告の中で 言いたくなることは希少性ですよね レアであること ただ、これは一方で皆さんもご承知の通り レアであることの一本やりだと相当きついわけですよね だってそんな珍しいの、いやあなたは経験したかもしれないけど 私は経験しませんって普通思いますよね なので、レアの中に顧問を練り込むと取り込む みたいのが結構皆さん重視すると思うんですよ どういうことかというと、例えば顧問な症状で来たけれどレアな疾患だった あまり良い例じゃないですけれど、例えば変麻痺で来た患者さんが実は低血糖でしたみたいなものっていうのは 変麻痺というとみんな脳血管障害のことを連想するけれど 実は全身性の代謝性疾患でしたという、まあそういう例ですよね 逆でいきますか 顧問な病気のレアなプレゼンテーションってことですね うーん これちょっとどっちも使うのダメだけど、例えば低血糖だった場合にいきなり変麻痺で発症する方は非常に珍しいと思います 意識障害とか冷や汗とかかくわけだけど 変麻痺が最初は自覚症状でしたというケース もちろんもっと、もう少しその 顧問さ、ないしはレアさみたいなそのコンビネーションの強度は高めないといけないと思いますが そういうものをよく言うわけですよね 確かにこの図式、つまり顧問な疾患のレアなプレゼンテーション、ないしは顧問な症状のレアな原因疾患 みたいなものはまあしばしばあるんですけど まあね、それもね でしたって言われてもなんかこうなんて言うんですかね、やっぱりその教訓って言われるともう少しこう あの意義深いものみたいな方がいいんじゃないかなと思ってるんですよ まああのー ある程度ねその連続していくと思うんですけど 例えば もう少し僕があの良い将来王国だなって思うのは、やっぱりこう 普遍性みたいなのを感じたりですよね なのでこういう一例がありましたっていうことから確かにじゃあ例えばこの症状で来た時には これを関別診断を一層入れといた方がいいんだなとか 逆にあのこの疾患っていうのはこういう症状で出る時もあるんだな みたいなそれくらいちょっと普遍的なものを言いたいんですね まあ自分がいくつか症例報告書いた中であの実は納得しているのは一本だけなんですけどその一本というのは 顔面神経麻痺で発症したんだけど実は発症風でしたと そうするとまあ顔面神経麻痺のガイドラインとかレビューみたいないくら読んでもですね 発症風っていうのは書いてないわけですよ なのであのそれをリストに入れてれば それ特有の発症風特有の病歴を取りに行くし発症風特異的な治療につながってそれを治療が 関別にならなかったら治療ができなくて患者さんは治らなかったのが 逆に気づいて適切な治療に導く 導くというか実践するとうまくいくよみたいなそういうちょっと普遍性みたいな感じでいただけたら嬉しいんですけど まあそういうのがあるといいと思ってですねそういうことを考えるとですよ 実は めちゃむずいなっていうつまり あの一例から普遍的なものを言うってすごい難しいと思うんですよね だって皆さん例えば 端子説後ろ向き観察研究やるとするじゃないですかそうすると必ず リミテーションのところにこの研究結果は端子説のデータに基づくものであり 他の施設他の国での外的妥当性一般化可能性は分かりませんって書いてるってことですね 後ろ向き観察研究であるがゆえにですね 未測定ないしは調整できていない交絡因子は必ずあると思いますということを 書かないといけないわけですつまり例えば 後ろ向き観察研究である集団における曝露因子とアウトコミの関係をコントロールを 起点として比較してみるわけですけれど その曝露とアウトコミの関係についていろんなリミテーションがある つまりその普遍性というのはあんまり言えなくなるわけですよね これは例えば後ろ向き観察研究でも例えば1000名の患者さんがいてもそうなわけで それをですよ 一例もので何とか言おうとするわけですからかなり そこには一定の飛躍は必ずあるわけですよ そうなるとですよ僕がやっぱり思うのはこういう病気にはこの治療が 効きましたとかいうのはまず難しいと思うんですよね 〇〇という病気に〇〇というペケペケという治療をやって救命した一例 みたいな報告があったときにですよ ペケペケという治療をやると効きますなんてとても言えないわけですよ ペケペケという治療をやった後例えばこういう経過をたどりましたって言ってもですね それは時間的には前後観察を言っているだけですね 感圧因果ですらないということを考えると僕はね 診断に結構行き着くんじゃないかなと思うんですよ書きやすいのって つまりさっき言ったような顔面神経麻痺の関別診断に発色を入れるみたいですね あるプレゼンテーションに関しては少なくもあるプレゼンテーションを自覚した症状を自覚したのが 患者さんの訴えであればそれはまあある種真理なわけですよね 本人気づかなかっただけで他の症状もあったかもしれないけど少なく自覚症状は最初はこれでした と確定診断も別に正しいわけですよ そこはあったということを報告するわけですから 関別のリストに入れることができますよね それがどれぐらい重要かどれぐらい頻度であるかそれは今後の研究次第ですけれど少なくともそういうプレゼンテーションに来た患者さんにはこの関別があったよ 逆にこの疾患のこういう症状があったよ それは 紛れもない事実ですよね そうするとそういう症例って普段どれぐらい出会うんだろうということを思っちゃうわけです なので本当に一本目が皆さんに全員にとって症例報告が正しいかというのはちょっと僕は疑問を持っている それぐらい症例報告に値する症例と日常診療の中で出会うというのは簡単なことじゃないんじゃないかなというお話をしてみました それではまた