# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の児谷幸です。 最近、Xにも書いたんですけど、 ちょっと前にですね、実はICUで鎮静剤を使った時に現れ得る 神経独製ですね、ニューロトキシスティかな についての エディトリアルっていうのを書く機会があったんですね。 まあ これは、なかなかまあ面白いテーマでですね 一般的には 鎮静剤っていうのは、どちらかというと神経には保護的に作用すると考えているわけですよね。 例えば、典型的には転換重石みたいな病態をちょっとイメージしてみましょうか。 そうすると、それは脳で異常な放電がバーッとあると その放電が放置されて続いていると、脳に不可逆的な障害を残すかもしれないということで その放電を消したいと。 放電をね、より得意的に消すには抗転換薬がいいのかもしれないんだけれど それが効いてくるのに時間があったり、どれぐらいの効果を発揮してくれるかは分からない。 その異常放電も正常な放電、こうやって考えたり、見たり聞いたり話したりっていう この正常な放電も全て一緒二人止めてしまおうというのが、いわゆる全身抹水みたいなことですよね。 なので、そういう意図で脳に不可逆的な障害を残すというのは いわゆる全身抹水みたいなことですよね。 なので、そういう意図で脳のダメージを予防するために、つまり脳を保護するために使うわけです。 同じようなことは、神定士の蘇生後だったり、外症後でもとにかくその脳に対する損傷ですね。 これが起きた時には常に注意しないといけないのは、二次的な脳損傷を減らすということですよね。 その二次的な脳損傷というのは、しばしば脳の酸素需要に循環が答えられない、つまり酸素供給が足りないということによって起きることが多いので 一旦、脳の需要を減らしましょうというのが比較的よくとられるプラクティスで、そこに用いられるのが鎮静剤ということになるわけですね。 例えば、ICUでよく使う鎮静剤といえば、プロフォームル、ネツメデトミジン、そしてミダゾランですよね。 例えば皆さん、これらのそれぞれの神経独製作用はどうですか? 神経独製というとちょっと定義がやふやなので、中通神経に対するネガティブな作用はどう思いますか? これって、どうしてもミクロスコピック、つまり顕微鏡的な、要するに人ではなかったり動物実験だったりになっちゃうんですよね。 とか、検体を取ったものみたいなね。 どうしてかというと、当然その何らかの異常信号が出た時に、神経独製が出た時に 症状の発現の方法、つまり外から見て分かる表現系ですよね。 というのは非常に非得意的なわけですよ。 例えば、痙攣かもしれないし、意識障害かもしれないし、不自由運動かもしれない。 いずれにしてもですね、あ、これまるまるの神経独製だって言えるほどまで、なかなかいかないですよね。 だって他にもいろんな原因ありますよね。 なので、現在進行形でまず、あ、神経独製が起きているということを言うのが非常に難しいというのが、この神経独製の僕は難しい。 特に重症患者でのいろんな制約、検体採取のリスクみたいなものも含めてですね、非常に大きな制約だと思っています。 で、結局、じゃあ捉えやすいものはって言ったら、例えばプロフォールであればプリチスですね。 プロフォール注入症候群、量が多い、例えば4mg、kg、hg以上で48時間以上みたいな、そういう、いわゆるその容量依存性の葛藤不知があると思いますけれど、そういうものを一つはあげたいですね。 あとアミダゾラムであれば、やはりその繊維してしまうということによって、あの専門になるみたいなことが一般的にはあげられると思います。 今でも話しながら思いましたけど、これって専門ってなんか、本当に神経独製って言っていいのかなって気がしてきましたね。 っていうのは、アミダゾラムがいわゆるその覚醒地位につながるっていうのの結構大きなものの理由は一つは、やはりその使用性で分布要素が広いってことですよね。 なので、ある種言い方を変えればずっと効いてるってことですよね。 なので、これは投与した臨床化の意図してないないしは、臨床化にとって都合の悪いものを神経独製と呼んでいるような気もしてきましたが、ちょっと本題に戻らないといけないですが、これはちょっと面白いテーマですね。 なので、要するにそのリスクベネフィットっていうのを勘案しないといけないし、やはりその医療者側がやる介入っていうのは、いつもいつも何らかのリスクを一定払ってるんですよね。 やっぱりそういう意識がなく、これがこの治療に必要だみたいな捉え方をしていくと結構危ないと。 今、あえて使ったんですけれど、必要っていう言葉もちょっと考えとかないといけないと思ってるんですね。診療で使うものって。 必要って皆さん、どういうことだと思いますか。 必要っていうのは、ある種、需要を満たすってことですよね。 じゃあ、需要ってなんだろうって思うと、例えばさっきの文脈でいうと、転換順席の患者さんには持続の鎮静剤の需要がある。 裏返すと鎮静をしてないと転換出てしまう、みたいなことを思うかもしれませんが、これって要するに鎮静してない場面でどうなるかを鎮静した場合には見ることができないわけですよね。 鎮静の深度に関してもそうですよね。深い鎮静をした患者さんにおいて、同じ患者さんにおいて浅い鎮静をそのタイミングでする機会っていうのは必ず失われるわけですよ。 つまり、必要っていう言葉にはやはりそれをしないととんでもないネガティブなことが起きるという裏返しを僕は感じてしまうんですけれど、 そのとんでもないことが本当に起きたかを証明することはできない。起きないことも証明することはできないので、 実はですね、あんまり必要という言葉はちょっと危険だなと思っているわけです。 よくね、ノロアドいくつ、バトプレッシングいくつが必要で、みたいなプレゼンテーションが申し送りというかカンファレンスであったりして、 いや、言いたいことわかるし、そう言っちゃった方がわかりやすい。 なぜかというと、例えば同じ集団であれば、同じ目標決策を共有しているので、 カットしてそれを維持するためにいくついくつのノロアドライン、いくついくつのバトプレッシングを、 より厳密に言うと投与しましたというのが嘘のない事実だと思うんですね。 マップターゲットいくつからいくつの範囲に含めるためにノロアドラインとバトプレッシングをいくついくつ投与しました。 ないしは勤務の始めはいくついくつだったのが、今はいくついくつ減っています。 これは必要とか不要とか言ってないですよね。ただ使ったと。 例えば有益したらもっと減らせたかもしれないわけだけど、これが事実でしたということですよね。 僕が何故こういう事をわざわざ言うかというと、やっぱり必要とか思っちゃうのは、 あくまで必要という言葉を使っている診療科の主観で、 患者さんはいらないと思っているかもしれないし、実際なくてもいけるかもしれない。 必要と思っていると、そこから減らしたりそれを除去したりということが非常にしづらくなると思うんですね。 ただ何度も言うように、僕らがやっている介入というのは、 必ず何らかのリスクや合併症の可能性というのを払っているわけですよね。 なので何か思わないことが起きていたりした時には、 自分たちの介入が悪さしているということを常に頭に置いておかないといけない。 そういう今回で言えば、鎮静剤の神経独製みたいなことであれば、 それを間別に挙げる一番のスタートラインというのは、 その鎮静が必須、必要不可欠だと思わないことだと思うんですよね。 というわけで、鎮静剤の神経独製の話から治療の必要という言葉遣いに行ってしまいましたが、 そういう意識を持っておくと、自分のプラクティスを見直すきっかけになるかもしれません。