# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の小谷幸です。 今日は、タイトルにある通りで、生理学的な反応と治療強度の両方を評価しましょうって話なんですよね。 何のことか、具体例をパパッと挙げちゃった方が分かりやすいと思うんですが、 例えば皆さん、酸素化ってどうやって評価しますかね。 いくつかの指標があるかもしれませんね。FiO2とかPaO2とかSpO2とか 酸素の量とか、当然関連する因子としてはピープとかもあるかもしれません。 この時に僕がすごく気になるのは、気になるというか大切にしているのはですね、 治療と患者さんの有効性の指標というのを両方見るということなんですよね。 例えば一般病棟で、 何だろう、死中肺炎、肺炎、吸気肺炎で入院した患者さんを見てますって言った時には、 例えば酸素2リットルですって言ったら、なんとなく伝わりますよね。 でも本当は極端なことを言うと、酸素2リットルでSpO2が100%なのか、 酸素2リットルでSpO2が84%なのかで全然違うわけですよ。 極端なことを言っているのはよく分かっています。 じゃあ、なんでこれが極端なことを思うんでしょうか。 酸素2リットルですって言った時には、 SpO2の目標範囲というのが共有されているという前提があるんじゃないでしょうか。 例えばある病棟では、 サチュエーションが92を下回れば酸素を1リットル上げましょうとなっているかもしれないですし、 酸素が97を上回れば酸素を1リットル下げましょうとなっているかもしれない。 つまり、例えば92から96とか97という目標範囲があるわけですね。 それでも、サチュエーションが92と97だったら、 例えばSpO2で言えば60ちょっとぐらいと80、90ぐらいとなると、 1.4倍ぐらい違うかもしれない。 これは決してすごく小さな無視できる差ではないですよね。 特に集中値のセッティングで言えば、 ちょっと変わってくるんじゃないかなというふうに思います。 これが例えば人工呼吸器の患者さんで言えばですね、 おそらくFiO2が先ほどの酸素量に相当して、 SpO2は多くの場合はPaO2で、それを割り算したPF比というもので見るかもしれませんね。 Aラインがない環境であれば、SF比みたいなのも最近はよく使いますよね。 SpO2割るFiO2というのも、リソースなりセッティングによっては使うかもしれません。 いずれにせよですね。 例えばFiO2で言えば、みんなの中で、同じセットの中で共通認識として、 目標の酸素フォワードだったりPaO2の目標範囲というのが共有されていれば、 おおむねFiO2を言えば、何となくの範囲に収まっているという裏返しで、 今の酸素化が何となく分かるかもしれませんが、 とはいえ、例えばFiO20.5の時にPaO2が63なのと90では印象が随分違うんじゃないでしょうか。 PFにすると120xと181.5倍ぐらい違うわけですよね。 ここはやっぱり結構きちんと評価したい。 そういう患者さんだからこそ愛称で見ているわけですから、 おおむね皆さんPF比で見るんじゃないかと思うんですね。 例えば同じようなことは鎮静にもよるんじゃないでしょうか。 ラス-4だけ言われても何も分からないんですが、 例えばそれがプロフォールを180mghzで言っている患者さんなのか、 無鎮静であまり鎮静スケールで評価するのは僕は好きではないですが、 かつてミナゾラムを使っていた患者さんでオフにしているのに、 まだそれぐらいのスケールですという患者さんでも随分印象が違いますよね。 つまりラスのスケールだけで意識レベルなり鎮静振動を表現するのも片手打ちだし、 鎮静の量だけで言ったってプロフォール180mghzは出て、 ラスが-4の患者さんというのはプロフォールを切ったときにどれぐらいになるかというのは全く評価していないわけですよね。 さてさて、じゃあ皆さんいよいよ循環はどうやって評価していますかという話なんですね。 これが例えばセプシスのガイドラインであればMAP65を目指しましょうと、 高齢者であれば60から65もいいかもしれませんみたいな最近の推奨文になっていますよね。 という共通言語があればノルアドレナリン0.3γですという言葉で、 おおむねつまりMAPは60から65に入っているんでしょうという裏返しになるかもしれませんが、 実際には皆さんどうですか。そんなそんな細めにちゃんとタイトレットできてますかね。 時には75ぐらいになっていることもあるかもしれないし、58ぐらいになっていることだってあるかもしれません。 そうするとMAPだけで言っても10いくつの差が出ているわけですよね。 つまりですよ、ノルアドレナリンの量だけで僕ら結構いろんなことを言ったりします。 例えばセプティックショックの診断基準もMAP65を維持するためにノルアドレナリンが必要ですというフレーズになっています。 そして例えば先日出た治療抵抗性の難治性の肺結晶性ショックの定義には ノルアドレナリン0.5μgパーキログラムパーミニット以上という表現になっていますが、 これもそうですよね。 どうして酸素化はFAO2ではなくPFEで言う? どうして鎮静の振動は鎮静薬のドーズと鎮静振動で言うにもかかわらず、 循環はノルアドレナリンのドーズだけで言うんでしょうか。 もちろん目標のMAPのレンジの範囲がおおむね共通しているからかもしれませんが、 実際にはそうでないときもたくさんあるでしょう。 そして今後おそらくいろんな分野で個別化、個別化、精密医療、精密医療と言っているのですから、 それが循環に来ないわけないですよね。 これまでも生理学的にはそういうロジックが成り立って、高めのMAPターゲット効果を試してみたこともありました。 最近はより低めのターゲットを下げていいんじゃないかということで、 例えばMAP55とかにチャレンジするようなスタディも出てきているわけです。 となると、55と75だったらいよいよ1.5倍ぐらい、1.4倍ぐらい違ってくるわけですよね。 MAP55を維持するためのノルアドレナリン量とMAP75を維持するためのノルアドレナリン量は相当違いますよね。 そのときになって、ノルアドレナリン0.3ガンバですと言ったことの意味合いが変わってきますよね。 というわけで、前置きが長くなりましたが、 患者さんの生理学的な指標と治療強度というのは常に隣り合わせて考えるべきだと思うんですね。 シンプルに言えば、PFEのようにMAPをノルアドレナリンの量で割る、 つまりPAO2、PFEにおけるPAO2をMAPに、 FAO2をノルアドレナリンの量に置き換えて考えてみれば、 MAP割るノルアドレナリン量の比、頭文字を取ればPFEならと言えばMN比と言ってもいいかもしれない。 そういうものってどう思いますかという提案をしてみたというわけですね。 実は、僕らのチームでカメダの間接のデータを使ってですね、 このMN比というものと、 例えばノルアドレナリン量というのは予防予測精度どっちが高いんだろうというスタディをやってみたのが、 最近ジャーナルクリティカルケアから出版されました。 論文の詳細に関しては、その論文のリンクを用意していますので、 ぜひそちらをご覧いただけると嬉しいんですが、 まず臨床感覚として、酸素化では当たり前にやっている、 鎮静のスケールでも当たり前にやっているにもかかわらず、 なんで循環ではないんだろうかというピュアな疑問を持つというのが、 僕が今回この診療じゃないや、研究に取り組んだきっかけだったんですね。 こういう疑問というのは意外と聞いてみれば、 そうかもなって思っていただける方が多いだけにですね、 結構面白がっていただけるんじゃないかというのと、 どのICUでもこれは規則正しく、 みんなのどの患者さんでも収集しているデータでしょうから、 似たようなこのアイデアを使った研究というのも、 これからどんどん出てきたらいいんじゃないかなと、 勝手に期待している次第ですということで、 今回はここまでにしたいと思います。