# チャプター 1 こんにちは、集中治療院の小谷幸です。 今日はGoogleフォームの方にいただいたご質問にお答えしようと思います。 テーマはICUで送還する時の導入のフェンタニールですが、お名前が集中治療院のたまごさんです。 いつもありがとうございます。楽しく配聴しております。 集中治療院での送還の時にフェンタニールを使用するかケタラールを使用するかという話があったかと思います。 そもそも集中治療院で循環不全がある患者にフェンタニールを使う意義はどこにあるのでしょうか。 一般的な末推定では、フェンタニールやケタラールは送還時の有害反射の抑制及び交換神経の急激な不活化を抑制する意図で使用すると認識しています。 交換神経がもともと過度に不活化されている患者において、フェンタニールやケタラールを投与する意義は乏しいのではないかと考えてしまいます。 ミナドラムとロクロニウムで安全な送還を達成できるという印象があります。 とは言っても何となく無鎮痛では申し訳ないので結局は投与してしまうのですが、 送還時のフェンタニールやケタラールの投与で患者のピクスや予防が良くなるという研究結果が今後出ることに期待しています。 いいね。難しいなかなか問いですね。 当然聞いていただいている周知病院の玉子さんがおっしゃるように、 いろんな薬理学的な理論を立てることができると思います。 交換神経が過度に不活化している患者さんをもう不活化しているんだからというのは、 なかなか僕は初めて出会ったロジックで面白いなと思いましたね。 どうせ不活化しているんだからまあいいじゃんという捉え方ですよね。 一方でめちゃくちゃ不活化しているからちょっと抑えようよという言い方もできると思いますが、 これに関してはもう答えないですよねというのは、 交換神経の不活化指数みたいなのを定量化できるわけでもないし、 あくまで代理指標としての血圧とかハートレートを見ているわけですよね。 そもそも交換神経の不活化というのがどの範囲であれば共有されるのかされないのか、 そもそも生理学的なレスポンスとして起きている交換神経の不活化をどこまで抑えるべきなのか、 べきではないのかみたいなものに関しては本当に議論がつきないというかよくわからないですよね。 フェンタニルとケタミンというのが併記されていましたけれど、 やはりピュアというか鎮痛剤の側面が強いフェンタニルというのは、 どちらかというと鎮痛薬のドーズを減らして同じぐらいの鎮静効果を得られるという側面が結構言われているのと、 あとはピュアの鎮痛効果を期待して使われていると思いますね。 ケタミンに関しては鎮静・鎮痛の両方の効果があるので一材じゃないかということで、 どちらかというとフェンタニルというのは鎮静剤を他に使いながらプラス菌糸管で使う、 ケタミンというのはケタミンプラス菌糸管だけでいいのではないかという論調が強いのではないかというふうに思っています。 結局、僕の考えの中では痛いかどうかというのをあまり定量的に評価することが難しくて、 コメントにあったように鎮痛だと申し訳ないから何か入れておきたいなという気持ちが結構強いのではないかと思っています。 それ故、自分の場合はケタミン・ロクロニウムでいいのではないかと思っているわけですね。 ケタミンに鎮痛・鎮静の両方の効果がありますから。 あとは、一方で交換神経が不活化している患者さんに過度に抑制することは、 特に自分として恐れているのは重篤な低血圧ですよね。 先ほど言っているように、重篤なストレスに対する生理学的な非常にリーズナブルな反応として交換神経が不活化しているので、 それを遮断してしまうというのは極めて危険です。 当然、遮断するからにはそれに対抗できるような手立て、 例えばノロアドレナリンをあらかじめ投与しておくとか、 そういうことをしておかないと、場合によっては神経死まで行ってしまうというわけですよね。 なので、正直言って、 僕もあんまりフェンタニルというのを投入の時に使わなく最近はなってきていて、 ケタミン、ロクロニウムというのはほとんどですよね。 コメントの中にあったミダゾラムロクロニウムをするかというと、 結局それは何かしていないですね。 発言が遅いというのと、やっぱり鎮痛というのはあっていいんじゃないかなと思っているわけです。 でもこれは本当に思想に近いですね。 それに対して何か答えを出せるものというのは今のところないと思うんですよ。 過去にも、例えばフェンタニルと他の鎮静剤を比較したRCTとかありますけど、 何と何を比較しているのかよく分からないんですよね。 つまりフェンタニルで相関するかというと単材であまりしないわけだし、 ミダゾラムロクロニウムとそれを比べているかというと、 それって等価な比較なの?という感じですよね。 なのでこのあたりは、つまり僕があまり取らないミダゾラムロクロニウムだから間違っているとかいいとか、 そういうのではなくて、今現状ですね。 それを明確にガイドするエビデンスは愚かですよ。 エビデンスは愚か。 今これが適切な導入なのかどうかを、 はっきり言って定量的に客観的な指標で評価することすらできないんですよね。 なのでフェンタニルを別に使いたくないんだったら使わないで全然いいし、 使わないなりのある種レジュメンを自分の中でリーズナブルに他の人も納得する。 例えば同じ職場で一生働いている人たちが納得するレジュメンなのであればそれでいいぐらいまで振り切れちゃうんじゃないかなと思います。 一方で申し訳ないとかムチンツーあんまりかなって思うのであれば、 別にそれは自分の中で納得のいく道具みたいなのを使えばいいと思いますし、 別にその分でみなぞらも少なめでできるのかなとかトライしてみるのもいいんじゃないかなと思います。 単純に僕としては一番シンプルなゲタミノクロニウムというのがシンプルでいいし、 二剤になるし変数少ないですよね。 なのでそれでいいかなと思ってやっています。 かつ他の薬剤に比べると低血圧の発生頻度が少なそうなものもあるとあくまで気がするんですけどね。 なのでそれでいいかなと思ってやっているという感じですかね。 自分もフェンタニルに関して、重症患者の相関の導入薬で フェンタニルというのは何しているのかなというのを調べたくてシステマティックレビューをやりましたけど、 大して何かよく分からなかったんですよね。 つまり、例えば低血圧が起きるか起きないかみたいなものも、 低血圧の定義もバラバラだし、本当によく分からない。 比較相手もいろいろあってよく分からない。 ある種の患者も重症度とかある種セッティングがERだったりもして、 多少状況が違うだろうと思うのでよく分からない。 つまりよく分からないんですよ。 なので今のところね、観察研究ではちょっと低血圧が増えるかもといったり、 RCTの一部では低血圧が増えるといったり変わらないといったり、本当に様々ですから、 自分や自分のチームの中でリーズナブルと思うものを探す、探るっていうのが、 現実的な解決策じゃないかなと思います。 あんまりね、はっきりしたことを申し上げられなくて恐縮なんですが、 ご質問への回答にさせていただきたいと思います。 それではまた。