# チャプター 1 こんにちは、集中治療医の児谷幸です。 今日は この間出た、相関の循環整理に関するナラティブレビューを紹介しますね。 僕が筆頭著者で、カメタのメンバーと、あとは海外の研究者と一緒に書いたもので、 Journal of Intensive Careっていう日本集中治療医学会の英文誌に掲載されました。 相関なのに循環というので、ちょっとあれって思われる方もいらっしゃるかもしれませんが、 やっぱりこの論文で非常に伝えたいメッセージとしてはですね、相関のとき、ICUとかERで緊急相関するときっていうのは、 循環のことを気にしようよっていうことなんですよね。 まあやっぱり相関というと、特にまだ経験が少ない方は チューブがそもそもちゃんと入りますか、みたいなところ、つまり軌道確保っていうところにすごく意識が 行きがちだと思うんです。もちろんそれはとっても大切なことなんですけれど、それ以上ないしはそれと同じぐらいに 大切なのは、チューブを入れられたかどうかとともに他の生理学的なパラメーター、特に循環と呼吸ですよね。 非常にダイナミックに変化してしまって、悪くすると実際にデータで言うと3%の確率で相関前後に新停止があるということが言われてるんですよね。 循環が不安定化すると循環拒絶するというのも4割ぐらいにあるというふうに言われているので、非常に僕たちがやっぱりICUで相関するときに フォーカスしたいというのは、チューブが入るように最大限の工夫をするというのは当然のこととして、一方でもう一つは 循環呼吸の合併症を起こさないということがとっても大切なんです。 皆さんご経験あられるようにですね、やっぱりICUで相関するぞとなったときにパッと見ると血圧は結構良いと、例えば120、 60ぐらいあると、ミンプレッシャーも80ぐらいあるぞと、全然余裕だなというので、 そのときの血圧だけを指標に、その後の相関の主義になりますようにを始めると結構危険なんですよねというのは、 やっぱりICUの患者さんというのは極めて交換神経が過剰緊張と言ってもいいぐらいに発散しているわけです。 水道入薬を投与すると、当然その緊張というのは緩和されてしまいます。 それが故に、ある種本来の姿が露呈するわけですよね。 だから相関を始める前に、はぁはぁなりながら、呼吸数30回、40回なりながらミンプレッシャーが60、ごめんなさい、80とかあった患者さんが 普通に導入しちゃうと、下手すると心停止、少なくとも低血圧になるだろうということは容易に想像がつきますよね。 こういう交換神経の拒絶ということが起きてしまう、これが予定の定期手術の基幹相関と ERICでの緊急の相関というものの大きな違いだなというふうに思っています。 なので、やはり血圧が安定しているというか、例えば目標、平均動命回数65というのをよく使いますけれど、 平均動命回数が例えば89,100あっても、それはその分、患者さん自身が交換神経をフルに活用して、なんとか血圧を維持している値に過ぎない。 なので、そこから麻酔導入していくと、ぐっと血圧が下がってしまうかもしれないよということが一つ非常に大切なメッセージだと思っています。 こういうことは、基幹相関の枠組みを超えて、最近は血圧正常性のショックというのが非常によく言われますね。 ショックというのは必ずしも低血圧ではなくて、酸素需要に対して十分な供給ができていない。 その時には、血圧が典型的には低血圧に転じることが普通なんだけれど、一方では血圧が正常である、ないしは高血圧であることはショックであることを否定しないわけですよ。 特に、神経性ショック肺塞栓の分脈では、最近はこの血圧正常性のショックというのは非常に強調されるようになってきました。 なので、これは別にその経過のどのステップでも同じように血圧正常性のショックというのは存在しているわけで、まさに基幹相関の直前みたいにかなりエクストリームなシチュエーションとして、 ここから神経がフルマックスで稼働しているぞ、みたいな時にもやはりそういうことが起きる。 なので、それを遮断してしまうと、一気についに本当の低血圧性のショックを否定するということは、かなり前提知識として持っておくというのが大切だと思います。 あともう一つ強調しておきたいのは、相関中の無換気状態なんですよね。 皆さん、やっぱりその相関の前には、ここもいろんなポリシーがあると思います。 いわゆるRSIというので、鎮痛・鎮静・菌死感とババババッと入れてマスク換気しないというパターンを取る方、ないしは取らざるを得ない患者さんというのもいる一方で、 ディレイドというんですかね、RSIというパターンで鎮痛・鎮静・菌死感を入れてマスク換気を確認して菌死感を入れるというパターンもあると思います。 これは施設なり個人でご自由に選択なさっていると思うんですが、そうは言ってもですね、必ずどちらのパターンでも、 基幹相関という主義そのものをしている時間は換気ないですよね。 この間にやっぱりPCO2は溜まっていくわけですし、どちらかというとPO2は下がっていくわけです。 この期間にどういうことが起きるか、特に僕はやっぱり気にしたいのはアシデミアの患者さんですね。 体脂性アシドシスが非常に強い患者さんだと呼吸性にはアルカロシスにして、つまり過換気にしてPHを正常に収めている。 だけれど、そこがやっぱりうまくいかないとなると、つまりPCO2が溜まる一方になると、混合性のアシドシスを呈して重篤なアシデミア、 これもやはり低血圧・心停止のリスクを上げるわけです。 さらに言うとですね、あまり気にしないかもしれませんが、ウッシンのことを結構気にしないといけなくなります。 代表的に肺側線ですよね。このウッシンの管流というのは、当然低酸素になると肺結核抵抗が上がりますよね。 それから、無換気の後の、相関できた後の余圧換気に移行すると、これも基本的には肺結核抵抗を上げるような方向へ向かいますので、 このウッシン不全の患者さんというのは、かなり特殊なポピュレーションとして区別しておく必要があります。 なので、よくわからないショックで愛媛に入室してきた、なんとなく殺心のエコーを見たけれど、むしろ虚脱していてキッシング、 どちらかというとハイパダイナミックぐらいだと。 感染とか、感染の要素もしかしたらあるのかなとか、出血っぽくないけどな、みたいな時に、やっぱりウッシンをちゃんと見るというのがすごく大切だと思っています。 これは当然、ショックの判別をする、それに見合った追加の検索をしていくということとともに、 しょうがない、まず捜査しようとなった時に、ウッシンが悪いかどうかによって、その後のアクションが変わってくるということを非常に危惧する、懸念するので、 そこを明確に区別する意味でも、ウッシンを見てみて、当然ハイ側線かどうかの判断がエコーだけでは難しいケースだってたくさんあると思いますが、 あれ、もしかしてこれちょっとウッシン張ってない?みたいな感覚があると、できるだけ、例えば相関後もピープをあまり高めないし、 例えばハイ側線でショックだったら、もう必ずと言っていいほど酸素が悪いですよね。でも、なんとなく酸素が悪いからってピープを高めにして、 ジッパー一からげに肺を開くぞ、みたいなことじゃなくて、もう肺動脈の問題ですから、 ピープはむしろ低めで肺圧を上げながら、場合によってはエクモだと考えながら、相関に臨むぞ、みたいな方向で考えられるので、 このウッシン不全というのを明確に区別しておくというのは、結構無関係から予圧関係への移行という意味で非常に大切だと思います。 こういったことを、いくつかのより細かいパートに分けながら書いていますけれど、 やっぱり事前にリスクを十分に把握すること、そして、 場合によってはもう早めに予防的に消圧剤や共振薬を使っていくこと、そして相関後も、相関して安心じゃなくて、相関後も最適な呼吸器の設定、最適な循環管理というのを意識していかないと、 容易に循環挙脱に至っちゃいますよ。そんなにやっぱり怖い主義ですので、 改めて循環整理を重症患者の基盤相関というところにフォーカスを当てて確認するといいんじゃないかなと思っています。 今回のエピソードに論文のリンクを貼っています。フリーアクセスでダウンロードいただけますので、ぜひご興味ある方はご覧になってみてください。