# チャプター 1 こんにちは。集中治療院の後谷幸です。 昨日は、ノロワドパソプレシン併用しているときの減量方法についての試験を3分の2ぐらいお話ししました。 まず、総論としては、併用でできるだけ行きたいよと、 違う基準の薬剤を組み合わせていた方が、 いろんな薬剤を使わなくて済むし良さそうじゃね、というか、 たくさんの、合計の消圧剤の量を少なく済ませられるんじゃね、という。 そして2回目、2つ目は、バソプレシンを特に残したいときですね。 というのは、ノロワドラインと比べたときのバソプレシンの特徴を考えればいいんじゃないかと。 つまり、肺径間抵抗を上げないという基本的な役割というか、作用があるので、 例えば、有心不全とか、肺甲血圧症みたいな感じで、 肺動脈圧の上昇が、右から左への血液の白質を妨げうるような、 そういう病態、傾向、動態的な特徴がある患者さんでは、 バソプレシンをどっちかと言って残したいなという感じですかね。 そして、もう1つが、不正脈とか貧脈の患者さんですね。 例えば、ノロアドレナリンというのは、少しだけれど、ベータ刺激作用があるわけですよね。 ノロアドレナリンとバソプレシンを併用したくなるような患者さんというのは、 やはりノロアドレナリンが中等量から高要領に行っていることが多いと思うので、 そうすると、やっぱりベータ刺激作用というのも、どうしても出てきてしまいますよね。 なので、例えば、心房細胞とか、VTみたいなものが、 心室品白みたいなものが出ている患者さんというのは、 やっぱり相対的にベータ刺激作用というのは、外院性に、外から薬剤として入れるというのが、 あまり嬉しくないですよね。 なので、自分としてはあまりこれはしたくないというか、 できるだけそこは減らしたいなと思っているわけです。 そういった観点から、不正脈や貧脈が続いている患者さんというのは、 パソコンプレッシャーを残したいなと思っているという話を、 昨日させていただいたわけですが、 今日は逆ですよね。 ノロアドレナリンを残したいときには、 これは先ほどの裏返しを考えたらいいわけですよね。 有心不全とか、愛好・血圧症の裏返しというのはあまりない、 要するにそういうのがない患者さんなので、困っていませんよということですよね。 だけど、もう一つの貧脈とか不正脈の患者さんで困っていますというときには、 裏返しをすれば、除脈の患者さんでいいんじゃないということになってくるわけです。 つまり、除脈の患者さんって結構いるんですよね。 それはもちろんパッと思い浮かぶ、 βブロッカーを常用している患者さんというのは、 そもそもカテゴラミン系で対応しようとしてもあまり意味がないかもしれないので、 ここは正直よく分かりません。 これは高齢者であることなのか、 本当によく分からないときもしばしばありますが、 なぜか肺結晶性ショックで38度とか39度の熱が出ているにもかかわらず、 ハートレートが50代みたいな患者さん結構いるんですよね。 やっぱり除脈になっちゃうと、 1回の白質で収縮が終わった後の拡張期の時間が長くなるわけですよね。 そうすると、だんだんだんだん血圧が下がっていくわけですよ。 その一番下がったところが拡張期血圧というふうな形で、 視覚的に捉えることができるわけですけれど、 皆さん考えていただいたお分かりのように、 中止血圧と拡張血圧、 どちらが平均脳みやか圧に影響が大きいかというのを考えたいんですね。 平均脳みやか圧を、それは60か65か55か分かりませんが、 ターゲットを患者さんごとに設定して、皆さん管理して、 その患者さんごとのターゲットに応じた小圧剤の量の調整というのを 皆さんなさっていると思うんですね。 そう考えたときに、平均脳みやか圧により影響度の大きい 拡張期血圧って結構大事になってくると思うんですよ。 当然、その拡張期血圧というのは 感動脈に流れる時の圧でもあるということから言っても、 やはり無視できないのとともに、 外産ですよ。外産では拡張期と収縮期を考えたときに 3等分した拡張期よりというのが 平均脳みやか圧の推算式になることから考えても、 倍影響度が強いわけですよね。 除脈だと相対的に拡張期血圧が下がりやすいということを考えると、 ハートレートが遅い、拡張期が下がる、平均脳みやか圧が下がる というときに、わざわざハートレートを下げにいくようなことをしなくていいと 個人的に思っています。 なので、この除脈という患者さんを見たときには、 結構、バストプレッシングから僕は下げていく。 むしろバストプレッシングはどちらかというと ハートレートを下げる方向にいく。 これは相対的に脳内内の重量を減らしてくれるからかもしれませんが、 そういう作用というか、血行動態に対する影響を持っていますから、 僕個人としては結構バストプレッシングから下げて ノロアルンを残したいなというのは、 この除脈のときが結構代表的です。 もう一つは、やっぱりバストプレッシングが有害実施を出すときですよね。 さっきバストプレッシングを残したいときというのは、 ノロアルンのβ作用が関与する就職因子になるかもしれない 貧脈・静脈ということを申し上げたその裏返しで、 バストプレッシングというのはどういう悪いことがあるかというと、 何と言ってもやっぱり聴観拒絶とか死死満タンの餌食だと思うんですよね。 なので、そういう処刑が既に出ている患者さんというのはいるわけですよね。 重症のセプティックショックの患者さんだと。 これは別にバストプレッシングの影響がどうかということは、 正直因果関係はよくわからないわけですよね。 例えば電撃性脂肪病みたいな形で、 純粋な素血とは違う器状が関与しているかもしれない脂肪、 死死満タンの拒絶性変化というのが起きることもあるわけです。 だけれど、どちらかというと、 じゃあノロアルンとバストプレッシングって どっちの方がそういった拒絶性変化を起こしやすいのと言われたら、 やっぱりバストプレッシングなので、 例えばそういう死死満タンの色調不良があるような患者さんでは、 相対的にバストプレッシングを下げたくなります。 あとは、例えば回復手術をしてきたけれど、 ちょっと取り切れてなかったり、 全体色悪かったけれども、そこまでは切り切れなかったので、 拒絶のガッペーションのリスクが高いかもしれない。 そんな患者さんで、 例えば乳酸がずっと6とか7ぐらいで推移している。 もちろんそれはアクティブに進行性の聴観拒絶があるかわからないわけですけれど、 そこからさらに増悪したときの懸念というかリスクを考えると、 あえてバストプレッシングずっと使わなくていいんじゃないとか、 あとは元々の背景として、 例えば透析患者さんで脳脈効果の変化が非常に強い。 単純CTでも増えCTかと思うぐらい、 腫瘍血管、腫瘍動脈の切解化があるぞというような患者さんでは、 相対的にバストプレッシングはちょっと下げていきたいなというような気がします。 こんな感じで、 僕としてはノロアドレナリンバストプレッシングを併用しているときは、 パラレルに下げていきましょうというのをまず大原則としながら、 その上でバストプレッシングを残したいとき、 それはバストプレッシングの優位性、 特に不静脈とか肺血管抵抗への影響なさというのが前面に出る患者さん。 一方でノロアドを残したい患者さん、 それはバストプレッシングの有害事象を考えたいとき、 ノロアドレナリンのベータ刺激作用があることが強みになり得る状況を考えるということです。 今は昭和時代併用時のノロアドバストプレッシングという話をしていますが、 こういう考え方は人生の時だって、人工呼吸の設定だって、 常にどの介入にもポジティブな面とネガティブな面がある。 ネガティブな面をできるだけ減らして、 ポジティブな面をできるだけ前に出したいというのが、 基本的な介入の優先順位付けでは大切だと思うので、 その一つの具体例として、ノロアドバストプレッシングを捉えていただけたらいいと思います。 他の論点ももしかしたら終わりかもしれないので、 ぜひお聞きになって、自分はこうしていますよ、 うちの施設はこうしていますよ、みたいなのがあれば、 コメントで教えていただけたらと思います。 それではまた。