# チャプター 1 こんにちは。周知治療院の小谷幸です。 今日はICUの申し送りについてお話ししてみようと思います。 やっぱり最初の段階、例えば初期研修医でICUをローテイトしたり、 何かの診療間に進んだ後にICUを短期ローテイトするみたいな時って、やっぱり申し送りって鬼門だと思うんですよね。 そういう時に大にしてやりがちなのが、カルテの音読をそのまましてしまうということなんですね。 これは気持ちはすごいわかります。自分も若い頃すごくたくさんやってました。 正直今は働き方的に、僕自身が申し送りをする、要するにプレゼンテーションをする機会というのはほとんど全くなくて、 自分はどちらかというと申し送りを受け取る側なんですよね。 なのでなかなか自分が実践してないわけですけれど、 僕なりに過去やってた頃のこととか聞いている中で、やっぱり大事だと思っていることとしては、 カルテの音読になるかならないかというか、カルテの音読をしたとて、なかなか良い申し送りになるというのは難しいんじゃないかなということなんですね。 これをお話しするにあたって例として、大きくくるとICの申し送りもプレゼンテーションということになると思うので、 別のプレゼンテーションの形態として、例えば学会発表とかセミナーというのをちょっとイメージしていただきたいですね。 学会発表とかセミナーで、例えばスライドを音読していくようなプレゼンテーションというのはなかなかつらいですよね、聞き手としては。 文字情報がただ音声に切り替わっているだけで、結局音声じゃなくて文字を読んじゃっているみたいなことになったり、 そこにあることが臨場感を持ってあまり入ってこないわけですよね。 主にしてそういう時って演者、話してもあまり抑揚のない平坦なプレゼンテーションになりがちですよね。 だってそこに音読するものが置いてあるわけですから、それをエラーなく読み続ける、読み切ることにすごくフォーカスしてしまいがちになると思うんですよ。 なのでそうではなくて、やっぱりプレゼンテーションというもの自体は、スライドというのはあくまでプレゼンテーションの補助ですよね。 例えば口で全て説明するのが難しいような図を使ってお話しするみたいな時とか、ある程度表語もそうかもしれないですね。 とにかく視覚的な情報を提示することができるというのは当然スライドの強みですから、スライドというのはできるだけそういう情報でリーチにしていく。 仮に文字情報を中心に提示するスライド、これも別にあっていいと思うんですけれど、そういう時っていうのは別にそれは読み原稿ではないわけですよね。 あくまで繰り返しになりますけれど、プレゼンテーションの補助なわけですから、スライドの役割っていうのはあくまで例えば道標的なもの、キーワード的なものを列挙していれば十分ですよね。 このようにやっぱり読み原稿にするとうまくいかない、そしてあくまでスライドっていうのはプレゼンテーションを補助するものだっていうことだと思うんです。 この関係性っていうのは結構カルテとモーションクリームに似てるんじゃないかなって思うんですね。 つまりカルテっていうのはレコードですよね。記録、ないしはドキュメンテーションって言ってもいいかもしれない。 やったことをある種ありのままに記載していくっていうのがカルテだと思うんですよね。 記録です。診療録っていうぐらいですから。変な話が何かの理由があってカルテ開示みたいなことになったとしても、そこにはきちんとその場でやってやらないということも含めて、丁寧に診療の実態がありのままに記述されているということがとても大切だと思うんです。 一方で、モーションクリームっていうのはカルテが記録であったのに対して、方向付けですよね。 つまり、例えば自分の勤務帯、これまでの流れとしてはこういう感じで、この患者さんは経過を教えて、自分の勤務帯ではこういうふうなアセスメントをもとにこういうプランを実行しました。 それに対して患者さんの反応というのはこういうことだったので、さらにアセスメントを進めてプランを立てて実行しました。 勤務帯全体を通すとこういう感じで経過したので、今はこういう状態にあると捉えています。 ですから、この次の勤務帯ではこういうふうに進めていくといいんじゃないでしょうか、みたいなお話をするわけですよね。 これが、なんていうかな、求められていることだと思うんですよね。 なので、正確に勤務帯でのあらゆる行為をそのままドキュメンテーションするカルテとは全然違うわけですよね。 あくまで全体を通して、例えばその勤務帯内側、経過全体を通して、今こういう状態にあるので次はこうしてくださいということを述べるのが申し送りになっていくわけです。 なので、やはりこの役割が違うということをやはり意識してほしいですね。 カルテというのは記録、申し送りというのは方向づけをしていく。 それがゆえに、つまりカルテの音読をしても方向づけにならない、ないしは冗長な情報がすごくたくさん増えてしまうというところが一つ大きな問題になってくると思うんですね。 つまりカルテに書いてあることというのは非常に事実としては全くもって正しいわけですよね。 だけれど、それを羅列してすべて追っていったとしても方向づけにはならない。 これを僕は非常によく言うのはですね、SOばっかりになってしまうんですね、どうしてもカルテって。 APというのはすごく全体の中での割合というか配分で考えたときにAPというのは非常に少なくなってしまう。 特にICUのように、例えばO、オブジェクティブデータ、検査データだったり人工呼吸のパラメータだったり、モニターに表示されている様々なマイナログサインだったり、そういったものというのは非常にリッチですよね。 だし、持続的にモニタリングというかデータが収集されてきますので、情報量としても非常に多い。 しかも実際診療中というのは、それらの複数というか多数の情報、しかもある種、分担位とかで更新されていくような情報をすべて統合しながら診療しているわけです。 そうすると、その流れを踏まえると非常にリッチなSOAPの中でのOが非常にリッチになってくるわけです。 それを踏まえてのAPが割合として少なくなってくる。 でも、カルテはそれでも構わないわけですけれど、申し送りになったときに大切になってくるのはAPの部分なわけですよね。 それらの患者さんの主観的な症状、そして客観的なデータを基にAPを立てていくわけですよね。 そのAPを知りたいわけです。 変な話がね。SOに関しては温度版だったり、バイタルサインの経過、血液ガス分析の結果を見ていればもう分かっちゃうわけですよ。 でも、APをどう立てたかというのは、やっぱりその場にいた診療担当員しか分からない。 もちろんカルテにも記述されます。 記述されますけれど、申し送りとしてはどちらかというとそのAPのパートを増やしてほしいわけですよね。 そうすると、カルテとしては全て正しいことが記述されているものだったとしても、それは申し送りの読み原稿にはとてもとてもならないわけです。 なので、カルテはカルテ、申し送りは申し送り、もちろん共通している情報が多数あるわけですけれど、 やはり組み替えて、その情報の中で必要なものを抽出したい場合によっては順番を入れ替えながら、申し送りは申し送りとして精査しないといけない。 あくまで申し送りはカルテの音読では成立しないということをちょっとお話ししてみました。 それではまた。